CGM kontra FGM – czym różnią się systemy do monitorowania glikemii?

Systemy do ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) oraz metodą „flash” (FGM), czyli poprzez skanowanie sensora stają się standardem kontroli cukrzycy leczonej insuliną. Jakie systemy są dostępne na polskim rynku? Czym się one różnią? Komu z powodzeniem wystarczy FGM, a kiedy konieczny staje się monitoring wyposażony w alarmy? 

Systemy do monitorowania glikemii to coś więcej niż samokontrola bez konieczności nakłuwania opuszek palców. Do ich głównych

• Pełny wgląd w glikemię 24 godziny na dobę – w każdej chwili możemy sprawdzić, jaki mamy cukier, nie musimy podejmować decyzji terapeutycznych w oparciu o domysły.
• Strzałki trendu – które obrazuję tempo i kierunek zmian glikemii, uzupełniając informację o stężeniu glukozy. 
• Alarmy ostrzegające o hipo i hiperglikemii, dostępne w systemach CGM-RT – które chronią przed skrajnie niskimi i skrajnie wysokimi wartościami oraz zapewniają pacjentom poczucie bezpieczeństwa, zwłaszcza w czasie snu.
• Alarmy prewencyjne, które pozwalają z wyprzedzeniem zareagować na zbliżające się niedocukrzenie, a w efekcie także uniknąć hipoglikemii. 

Zarówno doniesienia naukowe jak i doświadczenia samych diabetyków są zbieżne: monitoring glikemii ułatwia kontrolę nad cukrzycą, pozwala osiągnąć lepsze wyrównanie choroby oraz daje duże poczucie bezpieczeństwa w codziennym funkcjonowaniu z cukrzycą. 

CGM a FGM – podobieństwa i różnice 

CGM (continuous glucose monitoring) to inaczej ciągły pomiar glikemii, którego odczyt odbywa się w czasie rzeczywistym, bez konieczności dodatkowych działań ze strony pacjenta. System składa się z trzech elementów – sensora, transmitera oraz czytnika.

Sensor, nazywany także czujnikiem lub elektrodą dokonuje pomiarów glikemii, transmiter (inaczej nadajnik) przesyła dane z tych pomiarów do czytnika. W zależności od marki oraz konkretnego systemu rolę czytnika może pełnić pompa insulinowa, telefon lub odrębne urządzenie. 

Dostępne w Polsce CGM-y to:

• Dexcom G6
• Guardian Link 3/ Guardian Link 4 – systemy zintegrowane z pompami insulinowymi Medtronic
• Guardian Connect – system Medtronic niezależny od pompy insulinowej
• Eversense E3

FGM (flash glucose monitoring) to system pomiaru glikemii, który odbywa się wprawdzie bez nakłuwania opuszki palca, ale pod warunkiem zbliżenia czytnika do sensora.

Jest to zatem sposób pomiaru, który wymaga minimalnego, ale  jednak zaangażowania pacjenta. Na tej zasadzie działa FreeStyle Libre 2 firmy Abbott. I właśnie z tego powodu, że transfer danych z sensora do czytnika w tym przypadku nie odbywa się w sposób automatyczny, nie jest to CGM. Czasownik „to flash” oznacza „błysnąć”, „mignąć” i faktycznie trzeba błysnąć czytnikiem przed sensorem, żeby możliwy był odczyt glikemii.

Flash Glucose Monitoring dokonuje pomiarów na bieżąco, ale nie są one sczytywane w czasie rzeczywistym, dlatego system FreeStyle Libre 2. Najistotniejszą zmianą w przypadku systemu FreeStyle Libre 2 jest obecność opcjonalnych alarmów, informujących osoby z cukrzycą o zbyt niskim lub zbyt wysokim stężeniu glukozy. 

Jak często sensor mierzy cukier? 

W obydwu przypadkach (CGM i FGM)  najważniejszą składową systemu jest sensor (elektroda, czujnik), który umieszczany jest w tkance podskórnej. Pomiar glikemii odbywa się w płynie śródtkankowym, a nie we krwi.

W systemie CGM glikemia mierzona jest w sensorze co 5 minut i z taka częstotliwością jest przesyłana przez transmiter do czytnika, który przez 24 godziny na dobę pokazuje jej zaktualizowaną wartość. Transfer danych odbywa się dzięki technologii Bluetooth. Na wyświetlaczu pojawia się nie tylko aktualny wynik glikemii, ale też wykres, który obrazuje, jak zmienia się ona w ciągu ostatnich godzin. Obok wartości liczbowej glikemii widoczne są strzałki (trendy) wskazujące dynamikę zmian.

FreeStyle Libre 2 nie wymaga dodatkowego transmitera, jest on wbudowany w sensor, jednak nie przesyła on danych automatycznie, a dopiero po zeskanowaniu sensora. Sensor z czytnikiem komunikuje się za pomocą technologii NFC (Near Fild Communication), czyli komunikacji bliskiego pola. Bazuje ona na radiowym, bezprzewodowym transferze danych na odległość do 20 cm. Sensor gromadzi informacje z ośmiu godzin. Dlatego należy skanować sensor co najmniej co osiem godzin, aby wykres glikemii na czytniku był ciągły. Sensor FreeStyle Libre 2 mierzy i aktualizuje w pamięci odczyty z częstotliwością co 15 minut.

W momencie zbliżenia czytnika do sensora uzyskujemy nie tylko wartość aktualnej glikemii, ale także wykres obrazujący jej zmiany w czasie oraz strzałkę, wskazującą na aktualny trend glikemii.

Czy systemy CGM/FGM są dokładne? 

Wartość systemu do monitorowania glikemii mierzy się precyzją jego pomiarów. A tę określa wskaźnik MARD (mean absolute relative difference). MARD to miara błędu, wskazuje na odsetek pomiarów, które odbiegają od faktycznej glikemii, ale w stopniu nie stanowiącym zagrożenia dla zdrowia i życia użytkownika. Im niższa jest jego wartość tym lepiej. Wartości wskaźnika MARD wszystkich dostępnych obecnie systemów jest do siebie zbliżona, przynajmniej wg oficjalnych deklaracji producentów. Wśród użytkowników, którzy testowali różne rozwiązania, zdania są podzielone (są sensory mające opinię bardziej lub mniej stabilnych i precyzyjnych). 

Główne cechy sensorów CGM/FGM zawiera poniższa tabela:

*szacowany czas działania, który podaje producent

Strzałki trendów

Doświadczeni użytkownicy systemów CGM i FGM bardzo cenią sobie strzałki trendów. To dzięki nim jesteśmy w stanie zapobiegać niedocukrzeniom i przecukrzeniom. Dla przykładu, jeśli sensor wskazuje nam na glikemię rzędu 80 mg/dl, ale jednocześnie strzałka trendu biegnie pionowo w dół (co oznacza, że cukier szybko obniża się) możemy zawczasu spożyć dodatkowe węglowodany i w ten sposób nie dopuścić do hipoglikemii. Podobnie, jeśli dwie godziny po podaniu korekty, glikemia nadal jest podwyższona, ale strzałka trendu jest pionowo w dół, oznacza to, że korekta nadal działa i nasza glikemia jeszcze się obniża. Jeśli w tej sytuacji mielibyśmy strzałkę poziomą, jest to dla nas sygnał, że warto dodać jeszcze nieco insuliny na korektę, ponieważ wcześniejsza dawka wprawdzie cukier obniżyła, ale nie na tyle, ile byśmy oczekiwali. 

Strzałki trendu, które wskazują na tempo i kierunek zmian glikemii to praktyczne uzupełnienie wartości stężenia glukozy, dzięki któremu użytkownik może być o krok przed cukrzycą – zapobiegać niekorzystnym dla zdrowia niedocukrzeniom i przecukrzeniom, a nie tylko reagować, kiedy się one pojawią. 

Kiedy kalibrować system?

Niektóre systemy do ciągłego monitorowania glikemii wymagają kalibracji. Polega ona na wykonaniu badania stężenia cukru glukometrem oraz wprowadzeniu wyniku pomiaru do czytnika. Dzięki temu system weryfikuje się ze wskazaniami glukometru i jeśli w pomiarach pojawiają się znaczne rozbieżności, niweluje je biorąc za punkt odniesienia wynik badania z krwi. 

Kalibracja powinna być wykonywana w warunkach stabilnej glikemii, czyli najkorzystniej jest ją robić na czczo lub 2 godziny po posiłku. Aby była wiarygodna ważne jest korzystanie z glukometru o dużej dokładności i precyzji pomiaru.

Obecnie kalibracji wymagają starszej generacji systemy firmy Medtronic: Guardian Link 3 oraz Guardian Connect, a także system Eversense, którego żywotność wynosi aż 6 miesięcy, i po 3 tygodniach użytkowania zalecane jest kalibracja raz dziennie. 

Systemy do monitorowania glikemii, które nie wymagają kalibracji to Dexcom G6, Guardian Link 4 oraz FreeStyle Libre 2. Systemu FSL 2 nie można kalibrować, natomiast w pozostałych przypadkach jest taka możliwość. Warto z niej skorzystać jeśli zauważymy, że sensor przekłamuje wyniki. Tak może się zdarzyć, kiedy przedłużamy żywotność czujnika ponad standardowy czas jego pracy.

Jakie systemy do monitorowania glikemii mamy w Polsce?

Firma Medtronic oferuje systemy CGM kompatybilne z pompą insulinową – dane z czytnika przesyłane są bezpośrednio do pompy. Odczyt glikemii w czasie rzeczywistym sprawia, że najnowszy system Medtronic MiniMed 780G to już praktycznie system zamkniętej pętli. Bazując na wskazaniach sensora pompa insulinowa:

• modyfikuje insulinę bazalną
• wstrzymuje podawanie insuliny przy ryzyku hipoglikemii
• wznawia podawania insuliny, kiedy cukier się ustabilizuje

Jedynym „obowiązkiem” pacjenta jest wprowadzanie danych na temat ilości wymienników węglowodanowych w spożywanych posiłkach. 

Współpraca pozostałych modeli pomp firmy Medtronic z sensorem jest mniej zaawansowana, ale standardem jest w nich hipoblokada, czyli wstrzymanie podawania insuliny w momencie, kiedy dane z czujnika wskazują na zbliżającą się hipoglikemię. 

W portfolio firmy Medtronic znajduje się także system do ciągłego monitorowania glikemii niezależny od pompy insulinowej. Nosi on nazwę Guardian Connect. W systemie tym rolę czytnika spełnia iPhone lub iPod Touch. Pozostałe elementy systemu to sensor Enlite, nadajnik Guardian Connect, aplikacja Guardian Connect oraz aplikacja Carelink Personal.

CGM firmy Dexcom nie jest kompatybilny z żadną pompą insulinową dostępną w Polsce. Rolę czytnika pełni telefon, ale dzięki temu może on być używany z każdą pompą insulinową, a także przez diabetyków podających insulinę za pomocą penów. Warto zaznaczyć, że zasięg transmisji z nadajnika do odbiornika wynosi w tym przypadku aż 6 metrów (w przypadku systemu MiniMed – 1,8 metra). 

FGM – Flash Glucose Monitoring reprezentuje system FreeStyle Libre 2 firmy Abbott. Podobnie jak Dexcom może być stosowany z każdą pompą insulinową oraz przy terapii penowej. Rolę czytnika pełni telefon. 

Czujniki Dexcom oraz FSL są wykorzystywane do tworzenia „zamkniętych pętli” samodzielnie przez pacjentów. 

Jaki system wybrać?

Na to pytanie nie sposób odpowiedzieć jednoznacznie. Trzeba tutaj zestawić ze sobą potrzeby pacjenta oraz możliwości finansowe. Od stycznia 2023 roku wszystkie systemy są refundowane, jednakże pod pewnymi warunkami. Szerzej pisaliśmy o tym w tym artykule: Jak otrzymać refundację na CGM/FGM od stycznia 2023 roku? Kto może wystawić zlecenie? Warto jednak znać możliwości systemów i odpowiednio je dobrać do swoich preferencji. 

• Osoby z nieświadomością hipoglikemii, czyli mające zaburzone odczuwanie spadków cukru powinny postawić na system CGM-RT, bo w tym przypadku kluczowe są alarmy chroniące przed niedocukrzeniem.
• Alarmy są niezbędne także w samokontroli małych dzieci, u których wyzwaniem jest  duża i szybka zmienność glikemii oraz problemy z komunikacją samopoczucia, które może wskazywać na niedocukrzenie.
• Zmienność glikemii zależy w dużym stopniu od rodzaju insulinoterapii. U osób z cukrzycą typu 2, które stosują wyłącznie insulinę bazową będzie ona mniejsza niż u pacjentów na intensywnej insulinoterapii. W tym pierwszym przypadku wystarczający może okazać się system FreeStyle Libre 2, bo ryzyko niedocukrzeń jest mniejsze. Jeśli pacjent dodatkowo dobrze rozpoznaje objawy niedocukrzenie, alarmy nie są dla niego kluczowe.
• U osób bardzo aktywnych fizycznie, w tym uprawiających sporty wodne, dobrym wyborem jest sensor umieszczany pod skórą, w przypadku którego nie trzeba pilnować czasu spędzanego w wodzie, ani nie ma ryzyka wyrwania go podczas aktywności. 

W praktyce pojawiają się też inne czynniki, mające wpływ na wybór  danego systemu, jak łatwość aplikacji sensora czy reakcje skóry na klej danego producenta. Do najłatwiejszych w zakładaniu zalicza się sensory Dexcom i FSL 2, sensory Medtronica są nieco bardziej wymagające, a w przypadku czujnika Eversence, umieszczanego po skóra, konieczna jest pomoc lekarza lub pielęgniarki.