Rozpoczęcie ciągłego podskórnego wlewu insuliny (continuous subcutaneous insulin infusion – CSII) przy pomocy pompy insulinowej wymaga ustawiania odpowiedniego profilu dawek podstawowych. Te z kolei są zależne od rytmów dobowych, zwłaszcza u dzieci, u których profil dobowy zapotrzebowania na insulinę zmienia się z wiekiem. 

Czym jest baza kaskadowa?

Baza kaskadowa w cukrzycy to przepływ podstawowy insuliny podawanej przez pompę insulinową, który odwzorowuje fizjologiczne wahania w wydzielaniu insuliny związane z porą dnia. Rytm dobowy wydzielania insuliny odzwierciedla profil dobowy jej wychwytu przez mięśnie, produkcję glukozy w wątrobie, funkcję wysp trzustkowych i lipolizę w tkance tłuszczowej. Dobowe profile wydzielania i zapotrzebowana na insulinę znacznie różnią się w różnych grupach wiekowych, zwłaszcza u dzieci. Ponadto wyższa HbA1c, dłuższy czas trwania cukrzycy, płeć żeńska i wyższe BMI są związane z wyższymi bazowymi dawkami insuliny w przeliczeniu na kilogram masy ciała. Baza kaskadowa uwzględnia nie tylko różnice w dobowych rytmach wydzielania insuliny, ale też powyżej opisane czynniki, zwłaszcza te związane z wiekiem.

Czym są rytmy dobowe?

Rytm dobowy u ludzi to dobowy cykl zmian zachowania się, który opiera się na istnieniu zegara biologicznego, czyli czynników wewnętrznych regulujących dobowy charakter procesów wzrostu i rozwoju, aktywności, snu i odżywiania się. Rytmy okołodobowe regulują większość procesów fizjologicznych w organizmie, w tym również wydzielanie hormonów, wzorce temperatury ciała, wydolność fizyczną, okresy najlepszej sprawności intelektualnej, aktywności fali mózgowej, zdolność do regeneracji komórek i innych czynności biologicznych. Najlepiej znanym rytmem okołodobowym jest rytm snu i czuwania. Funkcjonowanie rytmów dobowych jest ściśle powiązane z napływającymi z zewnątrz sygnałami światła i ciemności. Rytmy dobowe zapotrzebowania na insulinę zmieniają się z wiekiem i dawki insuliny bazalnej w cukrzycy powinny być dostosowane do wewnętrznego zegara biologicznego.

Wydzielanie insuliny a rytmy dobowe

Najnowsze badania wykazały, że dobowe wahania insuliny zależą od wieku. Rozkład dobowy insuliny podstawowej jest różny dla grup wiekowych (Ryc.1). Poszczególne grupy wiekowe różnią się między sobą czasem szczytu zapotrzebowania na insulinę, podczas gdy okres z najniższym zapotrzebowaniem na insulinę jest podobny we wszystkich grupach wiekowych. Wszystkie cztery grupy miały dwumodalny profil dobowy z epizodem mniejszego zapotrzebowania na insulinę około południa, który odzwierciedlał wysoką wrażliwość na insulinę w porze obiadowej (11:00-13:00). U dzieci w wieku przedszkolnym (między 0 a 6 lat) podstawowe zapotrzebowanie na insulinę było najwyższe między 19:00 a 22:00, a drugi szczyt zapotrzebowania miał miejsce między godziną 5:00 a 8:00 rano. Dzieci w wieku 6-12 lat miały szczyt zapotrzebowania na insulinę między godziną 4:00 a 7:00 i drugi, mniejszy szczyt, między 17:00 a 22:00. W grupie nastolatków i młodych dorosłych (12+ lat) najwyższe zapotrzebowanie na insulinę występuje pomiędzy godziną 4:00 a 7:00 rano, a drugi szczyt ma miejsce między 16:00 a 19:00. Samo pojęcie grup wiekowych jest bardzo płynne i niektóre dzieci w wieku 8 lat mogą korzystać ze schematu dla grupy wiekowej 1 do 5 lat, a na przykład 11-latka może w niektórych przypadkach korzystać z paraboli wykresu dla grupy wiekowej 12+. Chociaż dostosowanie bazy insulinowej do rytmów okołodobowym odgrywa ogromną rolę w populacji pediatrycznej, nie należy zapominać, że ma miejsce również u dorosłych. Należy u nich zastosować parabole odpowiadająca dzieciom w wieku 12+ lat.

Wykonywanie testu bazy

Właściwa baza wynosi około 32% do 37% DDI (średniego całkowitego dobowego zapotrzebowania na insulinę) z ostatnich 30 dni. Nowoczesne pompy insulinowe pozwalają na automatyczne wyliczenie tej wartości. W optymalnie dobranej bazie poziom glukozy w piątej godzinie po podaniu bolusa powinien być taki sam, jak w momencie podania bolusa.

W drugiej dobie po wprowadzeniu nowej bazy kaskadowej ważne jest wykonanie testu bazy. Test ten pomaga określić, czy nasza baza jest właściwa pod względem objętości i doboru odpowiedniej paraboli wykresu dla odpowiedniej grupy wiekowej. Test bazy należy wykonać również zawsze po zmianie bazy, w przypadku choroby lub sytuacji, w których nasz rytm dobowy i hormonalny zostaje z różnych powodów rozregulowany. W teście przyjmuje się, że czas działania insuliny wynosi 5 godzin. Wyróżniamy tzw. mały i duży test bazy.

TEST DUŻY

Ostatni posiłek i bolus powinny mieć miejsce o godzinie 15.00, a po 5 godzinach, czyli o 20.00 rozpoczynamy test. Od tego momentu nie ma już aktywnej insuliny w organizmie i dostępna jest jedynie baza. Długość trwania testu wynosi od 10 do 12 godzin. Jeśli test bazy potwierdzi, że baza jest właściwa, to możemy być pewni, że cała baza jest właściwa w całej swojej objętości. Dzieje się tak dlatego, że baza ma ściśle określone procentowe dawki bazy dla każdej godziny doby. Zalecany poziom glikemii przy rozpoczęciu testu nie powinien być niższy niż 100 mg/dl. Jeśli odczyt naszego systemu ciągłego pomiaru glikemii (CGM) będzie stabilny i w linii prostej do rana, wtedy baza została dobrana właściwie. Dozwolona zmienność glikemiczna to około 30 mg/dl. Jeśli CGM nie jest dostępny i do wykonania testu używa się glukometru, wtedy należy wykonywać pomiar z krwi co godzinę i notować zmiany. Górny pułap glikemii wynosi 250 mg/dl i po osiągnięciu tego progu niezbędne jest podanie korekty i jest to jednoznaczne z zakończeniem testu. Samo dosłodzenie podczas testu jest dozwolone, jednak należy dokładnie zapisać, ile i o której godzinie. Podczas testu możliwe jest spożywanie przekąsek, np. pomidora, ogórka, jajka.

TEST MAŁY

Różni się od dużego tym, że posiłek i ostatni bolus jest podany o godzinie o 18:00, a rozpoczęcie testu następuje o 23:00. Test trwa do 7:00 rano. Pozostała część zasad jest taka sama jak przy dużym teście. Należy zanotować wartość glikemii w 5. godzinie od podania bolusa. Jeśli baza jest właściwie dobrana, to ta sama wartość glikemii powinna utrzymać się do rana przy maksymalnej zmienności glikemicznej 30 mg/dl. Czyli jeśli np. wartość glikemii w 5. godzinie wynosi 190 mg/dl i baza utrzyma tę wartość +\- 30 mg/dl do rana, to wcale nie oznacza, że baza jest za mała. W takim przypadku należy zastanowić się na tym, dlaczego w 5. godzinie glikemia wynosiła 190 mg/dl (np. przelicznik doposiłkowy jest suboptymalnie dobrany).

Podsumowanie

Coraz częściej pompy insulinowe są stosowane jako terapia pierwszego rzutu w przypadku wystąpienia cukrzycy u dzieci w wieku przedszkolnym, a stosowanie analogów insuliny stało się standardem. Wymaga to stworzenia zaleceń dotyczących podawania insuliny bazalnej po rozpoczęciu terapii pompą. Według zalecenia kilku towarzystw pediatrycznych, dawkę podstawową należy programować w odstępach godzinowych, zgodnie z dobową zmiennością pacjenta w zakresie wrażliwości na insulinę i na podstawie indywidualnego testu bazy trwającego od 6 do 10 godzin.

Źródła:

1.       Bachran et al. Basal rates and circadian profiles in continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) differ for preschool children, prepubertal children, adolescents and young adults. Pediatr Diabetes. 2012 Feb;13(1):1-5. doi: 10.1111/j.1399-5448.2011.00777.x. Epub 2011 May 5. PMID: 21545675.

2.       Holterhus PM, Beyer P, Burger-B et al. Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. Evidenzbasierte Leitlinie, Deutsche Diabetes-Gesellschaft / Arbeitsgemeinschaft fur P ¨ adiatrische Diabetologie e.V. ¨ 2009.

3.       Eugster EA, Francis G. Lawson-Wilkins drug and therapeutics committee. Position statement: continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type-1 diabetes. Pediatrics 2006: 118: 1244–1249.

4.       Mack-Fogg JE, Orlowski CC, Jospe N. Continuous subcutaneous insulin infusion in toddlers and children with type 1 diabetes mellitus is safe and effective. Pediatr Diabetes 2005: 6: 17–21