Większość osób zmagających się z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej zetknęła się choć raz z pojęciem insulinooporności. Nieco mniej znanym stanem klinicznym, który bardzo często współistnieje z insulinoopornością jest hiperinsulinemia. Jakie są przyczyny powstawania hiperinsulinemii oraz na czym polega jej leczenie?

Co to jest hiperinsulinemia?

Hiperinsulinemia, określana także mianem hiperinsulinizmu, jest to stan charakteryzujący się podwyższonym poziomem insuliny we krwi. Insulina jest to hormon białkowy produkowany przez trzustkę, uczestniczący w utrzymywaniu prawidłowego poziomu cukru we krwi. Insulina stymuluje wychwyt glukozy do wnętrza komórek organizmu, co skutkuje obniżeniem jej stężenia we krwi. Ponadto hormon ten uczestniczy w procesach syntezy białek, a także wpływa na gospodarkę lipidową organizmu.

Przyczyny hiperinsulinemii

W warunkach fizjologicznych poziom insuliny jest proporcjonalny do stężenia cukru we krwi. Po posiłku bogatym w węglowodany następuje gwałtowny wyrzut insuliny, której zadaniem jest obniżenie poziomu glukozy we krwi. W przypadku insulinooporności, czyli stanu charakteryzującego się opornością tkanek obwodowych na insulinę, wyrzut tego hormonu nie prowadzi do obniżenia poziomu cukru we krwi. Oznacza to, że trzustka prawidłowo produkuje insulinę, lecz z różnych przyczyn hormon ten “nie działa” na tkanki obwodowe, czyli nie spełnia swojej fizjologicznej funkcji - nie pozwala glukozie wnikać do wnętrza komórek organizmu, co skutkuje utrzymywaniem się wysokiego poziomu cukru we krwi. Najczęstszą przyczyną insulinooporności jest otyłość - zbyt duża ilość tkanki tłuszczowej powoduje narastanie niewrażliwości tkanek na insulinę poprzez wydzielanie do krwi substancji działających antagonistycznie do insuliny, czyli podwyższających poziom glukozy we krwi.


W przypadku długotrwale utrzymującej się oporności tkanek na insulinę, trzustka zaczyna produkować więcej insuliny, aby w ten sposób “nadrobić” jej osłabione działanie. W tym mechanizmie dochodzi do rozwoju hiperinsulinemii. Po wielu latach “pracy na najwyższych obrotach” trzustka staje się stopniowo niewydolna w zakresie sekrecji insuliny - jej stężenie zaczyna spadać i z czasem poziom insuliny staje się niewystarczający do utrzymania glikemii w zakresie normy. Mówimy wówczas o rozwoju cukrzycy typu 2.


Do rzadkich przyczyn hiperinsulinemii u osób dorosłych zaliczamy ponadto:
- nadmierną sekrecję insuliny przez hormonalnie czynny guz trzustki - insulinoma;
- zespół policystycznych jajników (PCOS);
- marskość wątroby.
U dzieci powtarzające się spadki poziomu cukru we krwi (hipoglikemie) najczęściej spowodowane są przez wrodzony hiperinsulinizm. Zaburzenie to obejmuje różnorodne defekty genetyczne, klinicznie manifestujące się objawami hipoglikemii.

Objawy hiperinsulinemii

Insulina jest hormonem anabolicznym (budulcowym) - promuje syntezę białek w wątrobie i mięśniach. Przewlekle podwyższone stężenia insuliny prowadzą do tycia - dochodzi do rozwoju mechanizmu błędnego koła. Otyłość i związany z nią nadmiar trzewnej tkanki tłuszczowej doprowadziły do insulinooporności i w jej następstwie do hiperinsulinemii, a wydzielanie w zwiększonej ilości insuliny działającej anabolicznie sprzyja dalszemu przybieraniu na wadze.


Na skórze pacjentów z hiperinsulinemią można zaobserwować tzw. rogowacenie ciemne, czyli ciemnobrązowe przebarwienia skóry z towarzyszącym nadmiernym jej rogowaceniem, zlokalizowane w fałdach skóry (pod pachami, na szyi, w dołach łokciowych i podkolanowych). Nadmiar insuliny stymuluje receptory dla insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF), które są zlokalizowane w obrębie naskórka. Stymulacja ta powoduje namnażanie komórek naskórka, co prowadzi do miejscowego ciemnienia skóry.


Z hiperinsulinemią najczęściej współistnieją objawy kliniczne insulinooporności, takie jak:
- bóle głowy;
- zmęczenie i zaburzenia koncentracji;
- wahania nastroju;
- nadmierna potliwość;
- zaburzenia snu - senność w ciągu dnia (zwłaszcza po posiłkach) i problemy z zasypianiem w nocy;
- nadmierny apetyt i napady “wilczego głodu” (zwłaszcza po posiłkach).


Objawom tym często towarzyszą nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych (podwyższone stężenie kwasu moczowego, cholesterolu oraz trójglicerydów), a także nadciśnienie tętnicze.

Hiperinsulinemia | Objawy hormonalnie czynnego guza trzustki insulinoma

Aktywne hormonalnie guzy trzustki produkujące insulinę (insulinoma), będące rzadką przyczyną zbyt wysokiego poziomu insuliny, klinicznie objawiają się tzw. triadą Whipple’a:
- objawy występują w czasie głodzenia;
- towarzyszy im hipoglikemia;
- ustępują po podaniu węglowodanów (cukrów).
Uczucie głodu towarzyszące hipoglikemii skłania chorych do częstych posiłków, co może powodować u nich otyłość.

Wrodzona hiperinsulinemia – objawy

W przypadku wrodzonej hiperinsulinemii rodzaj objawów oraz czas ich wystąpienia uzależnione są od postaci choroby:
- ostra postać choroby - może pojawiać się już w najwcześniejszym okresie noworodkowym i objawia się napadami bezdechu z sinicą, uogólnionymi drgawkami, śpiączką. Bardzo często postać ta jest oporna na leczenie i może prowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń mózgu na skutek nagłych spadków poziomu cukru we krwi.
- umiarkowana postać choroby - objawy hipoglikemii pojawiają się kilka tygodni, a nawet miesięcy po urodzeniu;
- łagodna postać choroby - we wczesnym dzieciństwie nie daje żadnych objawów klinicznych i najczęściej rozpoznawana jest w wieku nastoletnim lub u dorosłych.


U pacjentów z umiarkowaną i łagodną postacią wrodzonej hiperinsulinemii występują typowe objawy hipoglikemii, takie jak:
- bóle i zawroty głowy;
- nadmierne pocenie się;
- drżenie rąk;
- uczucie silnego głodu;
- osłabienie;
- niepokój, drażliwość;
- zaburzenia koncentracji;
- niewyraźne widzenie.

*insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF - insulin growth factor) - białko wytwarzane w wątrobie, wykazujące fizjologiczną aktywność analogiczną do insuliny.

Hiperinsulinemia | Diagnostyka zbyt wysokiego poziomu insuliny

W diagnostyce hiperinsulinemii i insulinooporności wykonuje się następujące badania:


ocena wskaźnika HOMA-IR (homeostasis model assessment). Metoda ta wymaga oznaczenia poziomu glukozy oraz insuliny we krwi pacjenta na czczo.
HOMA-IR = insulinemia na czczo [mU/l] x glikemia na czczo [mmol/l]/ 22,5
Wartość współczynnika HOMA-IR w warunkach fizjologicznych wynosi 1,0. Za wynik, który umożliwia rozpoznanie insulinooporności, większość autorów przyjmuje wartość 2,5.


krzywa cukrowo-insulinowa - w tej metodzie oznacza się stężenia insuliny w trakcie doustnego testu obciążenia 75 g glukozy (tzw. OGTT - oral glucose tolerance test). Przyjmuje się, że prawidłowe wartości insuliny oznaczane na czczo powinny wynosić <12 IU/ml, w 60 minucie testu OGTT < 70 IU/ml, a w 120 minucie testu OGTT nie powinny przekraczać 40 IU/ml.


Interpretacja wyników powinna być przeprowadzana przez doświadczonego lekarza, gdyż należy brać pod uwagę nie tylko wartości liczbowe insuliny, lecz także stężenie glukozy we krwi podczas całego badania (na czczo, po 60 i 120 minutach testu). Mniejsze przyrosty glikemii na poszczególnych etapach testu świadczą o większych stężeniach insuliny, czyli o hiperinsulinemii.

*IU (international unit) - jednostka międzynarodowa określająca aktywność substancji biologicznie czynnych.

Hiperinsulinemia - leczenie i dieta

W terapii zbyt wysokiego poziomu insuliny najważniejsze jest leczenie przyczynowe, czyli przeciwdziałanie insulinooporności. W tym celu pacjentowi zaleca się redukcję masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej oraz modyfikację diety. Pacjenci z insulinoopornością i towarzyszącą jej hiperinsulinemią powinni spożywać produkty o niskim indeksie glikemicznym, czyli takie, które nie powodują nagłego skoku poziomu cukru we krwi po posiłku i związanego z nim gwałtownego wyrzutu insuliny. Osoby zmagające się z hiperinsulinemią powinny włączyć do swojego codziennego jadłospisu większą ilość świeżych warzyw i owoców (o niskim indeksie glikemicznym, takich jak np. grejpfruty, jabłka, maliny, truskawki) oraz ograniczyć spożycie łatwo przyswajalnych węglowodanów (słodycze, białe pieczywo, miód, słodzone napoje). Posiłki powinny być prawidłowo zbilansowane i różnorodne - zawierające węglowodany złożone, białka oraz tłuszcze nienasycone. Pacjenci powinni spożywać posiłki w regularnych odstępach czasowych, o stałych godzinach i unikać długich przerw pomiędzy posiłkami.


U osób ze stanem przedcukrzycowym i dużym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 do leczenia można włączyć metforminę jako farmakologiczną prewencję rozwoju cukrzycy typu 2. Jest to doustny lek przeciwcukrzycowy, który obniża poziom cukru we krwi poprzez zmniejszenie wytwarzania glukozy w wątrobie. Dodatkowo metformina poprawia wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę, co skutkuje zmniejszeniem insulinooporności.
W przypadku hiperinsulinemii spowodowanej obecnością guza trzustki produkującego insulinę (insulinoma), postępowaniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie guza.


W leczeniu hiperinsulinemii wrodzonej wykorzystuje się diazoksyd (lek hamujący wydzielanie insuliny) oraz oktreotyd, który hamuje uwalnianie insuliny. W ciężkich postaciach choroby, niereagujących na leczenie farmakologiczne, konieczna jest interwencja chirurgiczna polegająca na częściowym lub całkowitym usunięciu trzustki (pankreatektomii).

Hiperinsulinemia | Podsumowanie

W dzisiejszych czasach szybkie tempo życia coraz częściej powoduje, że nie poświęcamy wystarczająco dużo czasu na aktywność fizyczną, a zamiast przygotowywać zbilansowane i pełnowartościowe posiłki, sięgamy po wysokokaloryczną i przetworzoną żywność. Te drobne, codzienne wybory wywierają wbrew pozorom fundamentalny wpływ na stan naszego zdrowia. Takie postępowanie na dłuższą metę prowadzi do rozwoju otyłości, a wraz z nią - insulinooporności oraz hiperinsulinemii. Warto być świadomym mechanizmów leżących u podłoża tych zaburzeń, aby móc skutecznie im przeciwdziałać poprzez zdrowe odżywianie się i codzienną dawkę ruchu.


Bibliografia:
[1] “Interna 2019/2020” A. Szczeklik, P. Gajewski, wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2019, wydanie 10
[2] ‘Insulin Resistance and Hyperinsulinemia’ Michael H. Shanik, Yuping Xu, Jan Škrha, Rachel Dankner, Yehiel Zick, Jesse Roth, Diabetes Care Feb 2008, 31 (Supplement 2) S262-S268; DOI: 10.2337/dc08-s264
[3] https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.13.5.
[4] diabetologia.mp.pl - rogowacenie defekt czy objaw choroby
[5] bipold.aotm.gov.pl-hiperinsulinizm_NET_21.01.16
[6] mp.pl - Jak-interpretowac-wynik-krzywej-insulinowej