Cukrzyca stanowi jedną z głównych chorób cywilizacyjnych - według ostatnich badań WHO na świecie cierpi na nią aż 422 miliony osób. Wraz ze wzrostem rozpowszechnienia cukrzycy w populacji zwiększa się częstość występowania przewlekłych powikłań tej choroby. Jednym z głównych powikłań długotrwałej cukrzycy jest polineuropatia cukrzycowa - jak się ona objawia, jakie są metody jej diagnozowania i czy polineuropatia jest uleczalna?

Co to jest polineuropatia cukrzycowa?

Mianem polineuropatii cukrzycowej określa się heterogenną grupę zaburzeń o różnorodnych objawach, które powstają w wyniku uszkodzenia różnych części układu nerwowego na skutek przewlekle utrzymującej się hiperglikemii (podwyższonego stężenia glukozy we krwi). Polineuropatia jest najczęstszym przewlekłym powikłaniem cukrzycy - szacuje się, że problem ten dotyka od 5 do nawet 90 % osób chorujących na cukrzycę.
Wyróżniamy dwa główne rodzaje neuropatii cukrzycowej:
  • symetryczna przewlekła polineuropatia czuciowo-ruchowa - najczęstsza postać (dotyczy 75% chorych z neuropatią cukrzycową);
  • neuropatia autonomiczna. [3]

Objawy polineuropatii cukrzycowej

Obraz kliniczny polineuropatii cukrzycowej może być bardzo różnorodny i uzależniony jest od rodzaju zaburzenia. Zwykle u jednego pacjenta występują zarówno objawy neuropatii czuciowo-ruchowej, jak i neuropatii autonomicznej. Do najczęściej występujących objawów u pacjentów z polineuropatią cukrzycową zaliczamy:
a) symetryczna przewlekła polineuropatia czuciowo-ruchowa:
  • parestezje i dyzestezje - typowe są zaburzenia o typie “rękawiczek i skarpetek”, czyli
  • zaburzenia czucia w obrębie dłoni i stóp;
  • bolesne skurcze mięśni i ostre napady bólu kończyn;
  • ubytki czucia powierzchownego i głębokiego;
  • osłabienie siły mięśniowej;
  • zaniki mięśniowe, zwłaszcza w obrębie mięśni stóp;
  • osłabienie lub zniesienie odruchów ścięgnistych (stwierdzane w badaniu neurologicznym);
  • zmiany troficzne w obrębie skóry - przebarwienia, owrzodzenia (pierwszym objawem neuropatii może być niebolesne owrzodzenie w obrębie stopy w miejscu najbardziej narażonym na obciążenia).
Symptomy te występują przewlekle, nie są związane z wysiłkiem fizycznym i mogą nasilać się w nocy. Bóle o charakterze piekącym i kłującym mogą być tak nasilone, że pacjent nie jest w stanie spać pod żadnym przykryciem ze względu na przeczulicę skóry. Występowanie polineuropatii czuciowo-ruchowej jest związane ze znacznie zwiększonym ryzykiem rozwoju zespołu stopy cukrzycowej, który może doprowadzić do konieczności amputacji kończyny dolnej. [5]
b) neuropatia autonomiczna:
  • stała tachykardia (przyspieszenie akcji serca >100 uderzeń/minutę);
  • hipotensja ortostatyczna - spadek ciśnienia skurczowego krwi ≥ 20 mmHg po przyjęciu pozycji stojącej;
  • zaburzenia rytmu serca;
  • nieświadomość hipoglikemii (spadku poziomu cukru we krwi) - brak objawów przepowiadających niedocukrzenie wynika z uszkodzenia unerwienia autonomicznego;
  • zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego - biegunki, zaparcia, nudności;
  • gastropareza - zaburzenia opróżniania żołądka, które prowadzą do zalegania pokarmu w żołądku i rozciągnięcia jego ścian;
  • zaburzenia czynności pęcherza moczowego - konieczność częstego oddawania moczu, nietrzymanie moczu, parcia naglące;
  • zaburzenia erekcji;
  • nadmierne pocenie w obrębie skóry głowy i szyi, niedostateczne wydzielanie potu w obrębie skóry stóp;
  • zaburzenia akomodacji źrenic. [6]
Wyżej wymieniona grupa objawów powstaje na skutek uszkodzenia autonomicznej części układu nerwowego, która odpowiada za unerwienie narządów wewnętrznych oraz naczyń krwionośnych. To, jakie symptomy wystąpią u danego chorego uzależnione jest od miejsca uszkodzenia układu autonomicznego - pacjenci mogą prezentować bardzo różnorodny obraz chorobowy. Rozpoznanie polineuropatii cukrzycowej stawiane jest na podstawie objawów zgłaszanych przez pacjenta oraz wyników badania lekarskiego, które obejmuje:
  1. badanie czucia dotyku z użyciem monofilamentu (sprężystego włókna) o ucisku 10 g;
  2. badanie czucia bólu z wykorzystaniem sterylnej igły;
  3. badanie czucia temperatury - wskaźnik o dwóch różnych zakończeniach:
  4. plastikowym (odczuwanym jako ciepło) oraz metalowym (zimno);
  5. badanie czucia wibracji z użyciem kalibrowanego stroika;
  6. badania elektroneurofizjologiczne (przewodnictwa nerwowego).
Badania przesiewowe w kierunku polineuropatii u osób chorujących na cukrzycę powinno przeprowadzać się co roku. U osób z cukrzycą typu 2 rekomenduje się rozpoczęcie badań już w chwili rozpoznania choroby, a u pacjentów chorujących na cukrzycę typu 1 - po 5 latach jej trwania. Wykonanie badań w kierunku polineuropatii należy rozważyć także u osób z rozpoznanym stanem przedcukrzycowym (nieprawidłową tolerancją glukozy/nieprawidłową glikemią na czczo), jeżeli prezentują one objawy sugerujące uszkodzenie układu nerwowego w przebiegu hiperglikemii. [4] [5]

*parestezje - nieprawidłowe wrażenia czuciowe pod postacią mrowienia lub drętwienia różnych okolic ciała.
*dyzestezje - zespół doznań bólowych występujących na skutek działania bodźca lub spontanicznie.

Jak wygląda leczenie polineuropatii cukrzycowej?

Najistotniejszym czynnikiem efektywności leczenia polineuropatii cukrzycowej jest utrzymywanie poziomu cukru we krwi w granicach normy. Metody leczenia polineuropatii możemy podzielić na przyczynowe oraz objawowe:
a) przyczynowe - właściwe wyrównanie choroby podstawowej (cukrzycy). Istotne jest utrzymywanie poziomu glikemii na właściwym poziomie, ale równie ważne jest zapobieganie hiper- i hipoglikemii (niedocukrzeniu). Pacjent z polineuropatią wymaga stałej opieki diabetologa, który dostosowuje model leczenia cukrzycy tak, aby jak najbardziej zbliżyć poziomy glikemii do wartości optymalnych. Nieodłącznym elementem leczenia polineuropatii cukrzycowej jest także regularna kontrola ciśnienia tętniczego, gospodarki lipidowej, zaprzestanie palenia tytoniu oraz spożywania alkoholu;
b) objawowe - głównym objawem zaawansowanej polineuropatii cukrzycowej u większości pacjentów jest przewlekły ból, dlatego w leczeniu objawowym tego zaburzenia główną rolę odgrywa skuteczne leczenie przeciwbólowe.
1. leczenie pierwszego wyboru polineuropatii bólowej:
  • leki przeciwdrgawkowe (gabapentyna, karbamazepina);
  • inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (duloksetyna, wenlafaksyna).
2. leczenie drugiego wyboru:
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. amitryptylina);
  • opioidowe leki przeciwbólowe (tramadol, tapentadol);
  • leki przeciwbólowe działające miejscowo, np. w formie maści (kapsaicyna, lidokaina).
Jeśli u danego pacjenta występują dodatkowe zaburzenia wynikające z neuropatii autonomicznej (np. zaburzenia rytmu serca, zaparcia, zaburzenia czynności pęcherza moczowego), wówczas wymagają one szczegółowej diagnostyki oraz wdrożenia ukierunkowanego leczenia. [1] [3]

Polineuropatia cukrzycowa - czy jest uleczalna ?

Polineuropatia cukrzycowa jest przewlekłym, nieuleczalnym powikłaniem cukrzycy, ale dzięki jej wczesnemu rozpoznaniu oraz szybkiemu wdrożeniu leczenia możliwe jest zapobieganie dalszemu pogłębianiu się uszkodzeń układu nerwowego w przebiegu cukrzycy. Osoby z polineuropatią cukrzycową powinny pozostawać pod stałą opieką diabetologa, neurologa, a w razie dodatkowych powikłań także innych specjalistów (kardiologa, nefrologa, gastroenterologa, okulisty). [1] Nieodzownym elementem terapii polineuropatii cukrzycowej jest rehabilitacja. Systematyczne wykonywanie ćwiczeń fizycznych zapewnia lepszą kontrolę glikemii, co przekłada się na spowolnienie dalszego postępu neuropatii. Zaleca się wykonywanie ćwiczeń ogólnousprawniających, angażujących do ruchu jak największą partię mięśni np. pływanie, wolny bieg, marszobiegi, spacery, taniec, gry zespołowe. Chorzy, u których rozpoznano symetryczną neuropatię obwodową powinni zmodyfikować wysiłek fizyczny tak, aby odciążyć stopy (nie powinny one bezpośrednio dźwigać ciężaru całego ciała). U tej grupy pacjentów zaleca się wykonywanie ćwiczeń w pozycji siedzącej lub leżącej, korzystny wpływ ma także pływanie. W celu poprawy przewodnictwa nerwowego oraz krążenia krwi u pacjentów pomocniczo można stosować także masaż oraz zabiegi z zakresu fizykoterapii (TENS, biostymulacja laserowa). Przy wykonywaniu zabiegów fizykalnych należy zachować szczególną ostrożność z uwagi na występujące u pacjentów z
neuropatią zaburzenia czucia. [2]

*TENS - przezskórna elektryczna stymulacja prądem o niskiej częstotliwości

Podsumowanie

Polineuropatia jest jednym z najgroźniejszych przewlekłych powikłań cukrzycy, stanowiącym duże wyzwanie zarówno dla pacjenta, jak i dla lekarza. Jak dotąd nie opracowano metod leczenia, które pozwalałyby na regenerację uszkodzonych włókien nerwowych, dlatego
wczesna diagnostyka polineuropatii cukrzycowej i podjęcie terapii ma kluczowe znaczenie dla poprawy rokowania chorego.

Bibliografia:

[1] “Interna Szczeklika 2020” A. Szczeklik, P. Gajewski, wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2020, wydanie 11
[2] “Postępowanie fizjoterapeutyczne w powikłaniach cukrzycy” M. Nowacka-Kłos, K. Studzińska, A. Drozd, R. Hansdorfer-Korzon, Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 6, 328-337
[3] https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.13.4.3.
[4]https://www.mp.pl/insulinoterapia/wytyczne/165831,neuropatia-cukrzycowa-omowienie-stanowiska-american-diabetes-association-2017