Cukrzyca na początku 2018 roku – gdzie jesteśmy, dokąd zmierzamy?

Cukrzyca nadal pozostaje chorobą, której nie jesteśmy w stanie wyleczyć. Nie oznacza to jednak, że jesteśmy wobec niej niezmiennie bezradni. Czekając na rewolucję w postaci „leku na cukrzycę” warto zauważać ewolucję wiedzy na jej temat, metod samokontroli, sposobów leczenia oraz jakości życia z chorobą. Na naszych oczach w diabetologii całkiem sporo się dzieje. 

Poniżej subiektywny przegląd najważniejszych osiągnięć w diabetologii ostatnich lat. Nowe technologie, indywidualizacja celów leczenia, patrzenie na pacjenta z cukrzycą szerzej, niż tylko przez pryzmat glikemii oraz… sukcesy transplantologów. Można to uznać za mały paradoks, ale dzisiaj najbliżsi „wyleczenia” cukrzycy są właśnie specjaliści od przeszczepów. 

Sztuczna trzustka z insuliną i glukagonem

Pacjenci z cukrzycą od lat żyją nadzieję na tzw. sztuczną trzustkę, nazywaną też systemem „zamkniętej pętli”. Określenie to dobrze oddaje ideę sztucznej trzustki. Nie jest to organ podobny do sztucznego serca czy płuca, a pewien zamknięty układ, w skład którego wchodzi pompa z insuliną i glukagonem oraz urządzenie do ciągłego monitoringu glikemii. Elementy tego układu komunikują się ze sobą, a decyzje do co ilości podawanej insuliny/glukagonu zapadają bez udziału pacjenta. Prace nad takim modelem sztucznej trzustki przedłużają się, choć po drodze udało się już rozwiązań kilka poważnych problemów. Jeszcze klika lat temu sporą przeszkodą dla tego projektu był glukagon, hormon działający przeciwstawnie do działania insuliny. To nie przypadek, że w znanym każdemu diabetykowi zestawie GlucaGen HypoKit mamy tak naprawdę półprodukty, z których glukagon trzeba sobie przygotować samodzielnie. Gotowy roztwór glukagonu jest aktywny jedynie przez krótki czas, po czym traci swoje właściwości. Aby w sztucznej trzustce możliwe było zastosowania dwóch hormonów – glukagonu i insuliny (bo normoglikemia w zdrowym organizmie to równowaga pomiędzy tymi hormonami) potrzebna była nowa formuła dla glukagonu. Przełom nastąpił w 2014 roku, kiedy to opracowano stabilną formę płynnego glukagonu. W roku 2017 dwuhormonalna pompa była już testowana przez pacjentów w warunkach domowych, a optymistyczne wyniki tego eksperymentu zostały szczegółowo omówione w piśmie Lancet. Sztuczna trzustka podająca insulinę i glukagon wydłużała o 10 proc. czas przebywania pacjenta w tzw. docelowym zakresie glikemii, co wynikało głownie ze skrócenia czasu w hiperglikemii. U wszystkich badanych glikemie były stabilne i w prawidłowym zakresie w drugiej połowie nocy, natomiast  w ciągu dnia występowały niewielkie rozbieżności z powodu  różnic w posiłkach i trybie życia. W roku 2018 planowana jest już produkcja sztucznej trzustki na masową skalę. Choć algorytmy dawkowania insuliny nie są jeszcze niezawodne (może nigdy nie będą), to jak wynika z omawianego badania przeprowadzonego na różnorodnej grupie pacjentów technologia ta i tak pozwala na nieco lepsze wyrównanie cukrzycy niż dotychczasowe rozwiązania. 

Trzustka sztuczna czy bioniczna?

Na sztuczną trzustkę czekamy od dawna, a od niedawna mamy nadzieję na trzustkę bioniczną, czyli organ stworzony dzięki biotechnologii i inżynierii genetycznej, a następnie wszczepiony pacjentowi. Atmosferę wokół bionicznej trzustki podgrzewa fakt, że ma być ona drukowana (jeszcze się nie przyzwyczailiśmy do druku 3D, a już w ten sposób mają powstawać organy) oraz, że pracują nad nią polscy naukowcy. – Założenie jest takie, by od pacjenta chorującego na cukrzycę pobierać komórki macierzyste, a następnie transformować je w kierunku komórek produkujących insulinę i glukagon. Komórki macierzyste mają to do siebie, że mogą się w sposób praktycznie nieograniczony dzielić oraz różnicować w komórki innych typów. W ten sposób uzyskamy pseudowyspy trzustkowe, które będą wkładane do drukarki 3D i drukowane wraz z naczyniami w cały funkcjonalny narząd – tłumaczy dr hab. med. Michał Wszoła, pomysłodawca projektu. Intensywne prace nad bioniczną trzustką trwają w Polsce od roku 2015, kiedy powstało konsorcjum Bionic. W jego skład, poza liderem – Fundacją Badań i Rozwoju Nauki, wchodzą także Warszawski Uniwersytet Medyczny wraz z prof. Arturem Kamińskim, Politechnika Warszawska wraz z zespołem prof. Wojciecha Święszkowskiego, Instytut Nenckiego wraz z zespołem prof. Agnieszki Dobrzyń, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus - zespół pod kierunkiem prof. Artura Kwiatkowskiego oraz spółka Medispace sp. z o.o. jako partner biznesowy i technologiczny. Wzeszłym roku projekt nabrał tempa, dzięki dofinansowaniu z programu Strategmed, finansowanego przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju, co zintensyfikowało prace naukowe. - W chwili obecnej dopracowywane są szczegóły druku 3D płatków trzustkowych z wykorzystaniem wysp trzustkowych. Badana jest przeżywalność wysp w różnych warunkach fizyko-chemicznych w zależności od składu biotuszu do druku. Wydrukowany płatek trzustkowy jest wstępem do planowania druku bionicznej trzustki – czyli płatka wraz z układem naczyniowym. W 2018 roku ruszają prace koncepcyjne nad planowaniem druku wraz z układem naczyniowym – kontynuuje dr Wszoła. Czekamy z zapartym tchem.

O cukrzycy na EASD

Zjazdy Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą to okazja do zaprezentowania wyników różnorodnych badań, prowadzonych w ośrodkach naukowych w całej Europie, czyli do pogłębiania wiedzy na temat cukrzycy. O czym dyskutowano podczas tegorocznego spotkania w Lizbonie? Profesor Brian Frier ze Szkocji przeanalizował dotychczasowe doniesienia na temat hipoglikemii oraz jej wpływu na powstawanie późnych powikłań cukrzycowych. Z jego obserwacji wynika, że wraz z czasem trwania choroby, ryzyko hipoglikemii sukcesywnie wzrasta. Pomiędzy 20. i 30. rokiem trwania cukrzycy liczba epizodów ciężkich niedocukrzeń wzrasta o 100 proc. Dzięki badaniom mózgu za pomocą tomografu wiadomo, że w wyniku hipoglikemii w mózgu pacjenta zachodzą niepokojące zmiany w przepływach krwi. Ich największe natężenie występuje w drugiej dobie od epizodu niedocukrzenia. 

Cały czas trwają badania nad nowymi lekami w cukrzycy. Od nowoczesnych preparatów oczekuje się nie tylko działania obniżającego poziom cukru we krwi, ale też korzyści dodatkowych, przede wszystkim minimalizowania ryzyka sercowo-naczyniowego. Szczególnie dobrą prasę podczas ostatniego zjazdu miały farmaceutyki należące do grupy flozyn, które z powodzeniem mogą być stosowane u pacjentów z cukrzycą typu 1 i typu 2. W pierwszej grupie powodują spadek zapotrzebowania na insulinę i przyczyniają się do redukcji masy ciała, w drugiej – zapobiegają powikłaniom w układzie krążenia. 

Zmiana celu w leczeniu cukrzycy

Przez dekady głównym wyzwaniem dla medycyny w odniesieniu do pacjentów z cukrzycą było skuteczne obniżanie poziomu cukru we krwi. Dzisiaj równie ważne jest zmniejszanie ryzyka powikłań w obrębie dużych naczyń krwionośnych – udarów mózgu i zawałów serca. Choroby sercowo naczyniowe to główna przyczyna śmierci pacjentów z cukrzycą, w szczególności typu 2. Do powikłań tych przyczyniają się nie tylko hiperglikemie (które nasilają procesy miażdżycowe), ale także hipoglikemie. Przy zbyt niskim poziomie cukru we krwi zwiększa się częstość pracy serca, następuje wzrost wartości ciśnienia skurczowego oraz aktywacja układu krzepnięcia. Nasilają się procesy zapalne, które powodują uszkodzenia śródbłonka, prowadzące do epizodów naczyniowych. W trakcie hipoglikemii obserwuje się też zmiany w zapisie EKG, które mogą prowadzić do arytmii oraz epizody objawowego i niemego niedokrwienia mięśnia serca. Dzisiaj nie ma już wątpliwości, że hipoglikemia jest równie niebezpieczna dla serca i naczyń, jak hiperglikemia. Stąd kilka lat temu podniesiono próg dla niedocukrzenia (z 55 mg/dl na 70 mg/dl), a obecnie cele terapeutyczne (czyli np. docelowy wynik HbA1c) ustala się indywidualnie, biorąc pod uwagę kondycję układu sercowo-naczyniowego pacjenta. Nadzieją dla diabetyków są nowe grupy leków hipoglikemizujacych, które – co potwierdzają kolejne badania – nie tylko skutecznie trzymają w ryzach glikemię, ale też obniżają ryzyko zdarzeń naczyniowych. 

Nowe insuliny, insuliny biopodobne

W 2017 roku na polskim rynku pojawił się nowy analog insuliny, tzw. ultra długodziałający. Wprawdzie cena preparatu zawierającego insulinę degludec bez refundacji jest zaporowa, jednak sam lek znacząco różni się od dotychczas dostępnych insulin. Po wstrzyknięciu w tkankę podskórną insulina tworzy rozpuszczalne multiheksamery, z których cząsteczki  insuliny są nieprzerwanie i powoli uwalniane do krwiobiegu. Mówiąc obrazowo – dawka insuliny podana dzisiaj będzie wykorzystana dopiero w drugiej i trzeciej dobie od jej podania. Dzięki temu glikemia obniża się jednolicie i bardzo stabilnie, co przekłada się na niewielkie dobowe wahania poziomu cukru we krwi. 

Oprócz zupełnie nowych insulin na rynku pojawiają się także insuliny biopodobne (Abasaglar, Lispro), których w kolejnych latach najprawdopodobniej będzie coraz więcej. Wynika to z faktu wygasania patentów na leki biologiczne pierwszej generacji (czyli między innymi insuliny analogowe). Określenie „biopodobny” oznacza nowy biologiczny produkt podobny do już uznanego lekarstwa (białka oryginalnego), ale nie identyczny. Insuliny biopodobnie nie działają zatem dokładnie tak samo, jak ich oryginalne odpowiedniki, a jedynie w sposób zbliżony. Dlatego u jednego pacjenta sprawdzą się one świetnie, drugi odczuje różnice zamieniając np. oryginalny Humalog na biopodobne Lispro, czy Lantus na Abasaglar. Kluczową kwestią w insulinach biopodobnych jest oczywiście cena, są one znacznie tańsze od oryginałów. Dzięki nim leczenie lekami nowej generacji (insulinami analogowymi) staje się dostępne dla coraz szerszej grupy pacjentów. 

Nowe technologie

W ostatnich latach upowszechniają się systemy do ciągłego monitorowania glikemii. Początkowo były one sprzężone z pompą insulinową, najnowsze rozwiązania (FreeStyle Libre i Eversense) działają niezależnie od pompy, co rozszerza grupę ich potencjalnych użytkowników.  System Eversense, który zadebiutował na rynku w roku 2017 odróżnia się od pozostałych żywotnością sensora – obecnie jest to 90 dni, ale jeszcze w tym roku ma wejść sensor działający 180 dni – który wszczepiany jest pacjentowi podskórnie. Nowy CGM budzi na pewno ogromne emocje. Dla jednych wszczepiony sensor to o krok za daleko, dla innych idealne rozwiązanie,  przy którym nie musimy się martwić o odklejenie się czy przypadkowe wyrwanie kosztownej elektrody. Czas pokaże, na ile chętnie będziemy umieszczać cukrzycowe gadżety pod własną skórą. Nie ulega natomiast wątpliwości, że nowe technologie zmieniają prognozy dla diabetyków odnośnie rozwoju późnych powikłań cukrzycy. Zastosowanie systemów do ciągłego pomiaru glikemii może poprawiać czas przebywania pacjenta w tzw. docelowym zakresie glikemii. Przy jednoczesnym korzystaniu z ciągłego monitoringu oraz pompy insulinowej czas ten może przekraczać 80 proc. Innymi słowy, w ciągu doby przez ponad 80 proc. czasu mamy prawidłowe poziomy cukru we krwi. Lekarze podkreślają, że jest to niezwykle korzystny czynnik, który pozwala z optymizmem patrzeć na przyszłość osób z wieloletnim stażem cukrzycy.