Efekt brzasku - co to jest?

Bez względu na metaboliczny mechanizm odpowiedzialny za cukrzycę, obserwowane jest zjawisko porannego skoku poziomu stężenia cukru we krwi –najczęściej opisywane jest jako efekt brzasku.

Diabetycy mają odwrotnie

Badanie wykonane w 1993 roku przez Bowen i Moorhousea częściowo wyjaśnia zjawisko porannej hiperglikemii wśród osób chorych na cukrzycę zarówno typu I jak II. Nadmierne stężenie glukozy wśród populacji chorej spowodowane jest zaburzeniem gospodarki hormonalnej organizmu. Wtórny skok poziomu cukru we krwi (inaczej hiperglikemia), obserwowany jest w przypadku:

• Zwiększonego wydzielania hormonu wzrostu przez przysadkę mózgową, zwłaszcza u dzieci w okresie pokwitania, u chorych na cukrzycę typu 1,
• Nadmiernie aktywnych hormonów o działaniu przeciwnym do insuliny w przypadku osłabionej insulinowrażliwości komórek w cukrzycy typu II
• Zaobserwowano, że wśród zdrowej populacji poziom glikemii nad ranem był niższy niż popołudniami, a w populacji osób cierpiących z powodu cukrzycy zależność była odwrotna: glikemia poranna była większa niż popołudniowa.

Poranna hiperglikemia spowodowana może być poprzez 3 zjawiska: efekt brzasku, efekt Somogyi lub niewystarczającą suplementację insuliną. Poranna hiperglikemia musi zostać uregulowana jeśli występuje. Zaniedbanie kompensacji tego zjawiska może doprowadzić do angiopatii oraz stopniowego zwiększania insulinoniewrażliwości co skutkuje postępem choroby.

Efekt brzasku

Nawracające nadmierne stężenie glukozy we krwi o poranku nazywane jest efektem brzasku. Występuje przed śniadaniem między 3 a 5 i  można podzielić go ze względu na stężenie glukozy na fizjologiczny i patologiczny. Fizjologicznie między tymi godzinami poziom wydzielania insuliny spada, co skutkuje odblokowaniem wydzielania hormonów zwiększających glikemię, zwłaszcza hormonu wzrostu.

Osoba zdrowa posiada mechanizm kompensujący w postaci dodatkowych wyrzutów insuliny z trzustki, u diabetyków mechanizm ten jest nieskuteczny, co prowadzi do pojawienia się patologicznego efektu brzasku. Efekt brzasku występuje w obu typach cukrzycy:

• w typie II ze względu na osłabioną insulinowrażliwość,
• w typie I zwykle jako skutek zwiększonego wydzielania hormonów o działaniu odwrotnym niż insulina, w momencie kiedy podana zewnętrznie insulina powoli zmniejsza swoje stężenie.

Efekt brzasku może być nadmiernie przedłużony w przypadku wysokowęglowodanowego śniadania lub patologicznego wydzielania kortykosteroidów lub hormonu wzrostu.

Występowanie efektu brzasku szacowane jest na około 50% chorych niezależnie od typu cukrzycy, niezbędne są jednak dokładniejsze badania w tym temacie. Diagnostyka efektu opiera się zazwyczaj na nocnym badaniu poziomu stężenia glukozy we krwi lub stosowaniu urządzeń monitorujących poziom glikemii 24h na dobę.

Fizjologia hormonów indukujących efektu brzasku (dla zainteresowanych)

Glukoza jest podstawowym, stabilnym nośnikiem energii w organizmie człowieka, a jej stężenie we krwi waha się w zależności od zapotrzebowania organizmu oraz naturalnych cyklów kontrolowanych przez hormony. Jedynym hormonem zmniejszającym stężenie glukozy we krwi jest insulina. Podnoszenie glikemii zależy natomiast głównie od glukagonu, katocholamin, hormonu wzrostu (GH) oraz glikokortykosteroidów.

Wydzielanie insuliny z komórek beta trzustki jest stale utrzymywane na niewielkim poziomie z wyjątkiem wzmożonego wydzielania po posiłkach oraz fizjologicznie zwiększonego wydzielania wczesnym rankiem oraz w godzinach wieczornych. Zmniejszone wydzielanie insuliny obserwowana jest w późnych godzinach nocnych.

Hormony antagonistyczne do insuliny również wykazują dzienny rytm. Wzrost wydzielania kortyzolu występuje zazwyczaj rano między godziną 4 i 5 oraz między 6 a 9. Drugim hormonem działającym antagonistycznie do insuliny, wydzielanym w godzinach nocnych jest hormon wzrostu. GH wydzielane jest pulsacyjnie w ciągu całego dnia jednak prawie 50% dziennego wydzielania zachodzi w trakcie fazy NREM snu czyli tzw. snu głębokiego.

Dokładne prześledzenie cyklów wydzielania wymienionych hormonów pozwala na zrozumienie dlaczego to właśnie nad ranem ryzyko pojawienia się hiperglikemii jest zwiększone.

Jak pozbyć się efektu brzasku?

Oprócz wymienionych poniżej metod należy zwrócić uwagę na badania mówiące, że w przypadku źle kontrolowanych glikemii efekt brzasku występuje częściej. Pierwszym krokiem w opanowaniu efektu brzasku jest zatem rzetelna kontrola glikemii. W celu zmniejszenia ryzyka pojawienia się efektu brzasku sugerowane jest:

• Zwiększenie wieczornej aktywności fizycznej.
• Zwiększenie stosunku białek do węglowodanów w wieczornym posiłku.
• Konsumpcja porannego posiłku (pomaga w redukcji wydzielania hormonów działających przeciwstawnie do insuliny).
• Zwiększenie dawek leków przeciwcukrzycowych przyjmowanych wieczorem. Zwiększenie dawek należy skonsultować z lekarzem, nadmierne spożycie leków grozi nocną hipoglikemią.
• Zmiana insuliny długodziałającej (NPH) na analog insuliny np. glargine zmniejsza ryzyko pojawienia się efektu.
• Wśród chorych przyjmujących insulinę rozwiązaniem może być założenie pompy insulinowej.

W przypadku podejrzenia u siebie efektu brzasku należy skonsultować się z lekarzem.

Słów parę o efekcie Samogyi

Michael Samogyia był Austro-Węgierskim lekarzem, który w 1949r zaproponował wyjaśnienie porannej hiperglikemii. Do dzisiejszych czasów jego tezy są dyskusyjne ze względu na brak przekonywujących dowodów potwierdzających lub obalających jego postulaty.

Efekt opiera się na słusznym założeniu, że nadmierna podaż insuliny przed snem powoduje nocną hipoglikemię. Hipoglikemia skutkuje natomiast wyrzutem hormonów zwiększających poziom cukru we krwi. Hipoglikemia nocna, spowodowana nadmierną podażą insuliny ma zatem wywoływać poranną hiperglikemię. Mimo braku dowodów na zwiększenie poziomu kortyzolu czy hormonu wzrostu w przypadku nocnej hipoglikemii zjawisko hiperglikemii po nocnej hipoglikemii jest obserwowane. Leczenie efektu Somogyi opiera się na zmniejszeniu przyjmowanych wieczorem dawek insuliny oraz zmiany insuliny na jeden z jej analogów.

Samogyia a efekt brzasku

Zarówno efekt brzasku oraz efekt Samogyi są przyczyną porannej hiperglikemii, mimo odmiennych mechanizmów patofizjologicznych. Efekt brzasku jest znacznie powszechniejszy z tej dwójki. Jest to spowodowane najprawdopodobniej lepszą opieką diabetologiczną niż w przeszłości, kiedy leczenie z użyciem nadmiernych dawek insuliny było częstsze, a czas działania insuliny krótszy.

Oba efekty są łatwe w diagnozie, a leczenie oraz prewencja jest możliwa i skuteczna. Pomimo dość dobrze poznanych mechanizmów fizjologicznych, dalsze badania są konieczne aby w pełni zrozumieć przyczynę zjawiska porannej hiperglikemii, a co za tym idzie skuteczniej jej przeciwdziałać.