Glukometr do mierzenia cukru – o precyzji i dokładności pomiarów

Dyskusje na temat przewagi jednego glukometru nad innym są dość powszechne w środowisku diabetyków. Dla chorych liczy się przede wszystkim to, czy aparat wskazuje „prawdziwe wyniki”. Obserwując te dysputy (czy to rzeczywiste, czy wirtualne) można jednak odnieść wrażenie, że choć jest to temat gorący, to dla wielu nie do końca zrozumiały.

Niektórzy diabetycy w 100 procentach ufają wskazaniom swojego glukometru. Są też tacy, którzy kontestują praktycznie każdy wynik. W skrajnych przypadkach mają po kilka różnych glukometrów i nieustannie konfrontują ze sobą ich wskazania. Ani jedna, ani druga postawa nie jest słuszna. Wydaje się, że samokontrola nakazuje stosowanie zasady ograniczonego zaufania w dobrym znaczeniu tego słowa. Oznacza to, że korzystając z glukometru trzeba jednak pamiętać, że tak jak każdy sprzęt może on w którymś momencie zawieść. Zresztą nieprawidłowy pomiar może być spowodowany nie przez aparat, a przez niewłaściwie używającego go człowieka. Ograniczenia te nie mogą jednak przekreślać znaczenia samokontroli w nowoczesnym leczeniu cukrzycy.

Glukometry: norma ISO

W języku potocznym często mówimy „prawdziwy wynik”– „to jest dobry glukometr, bo pokazuje prawdziwe cukry”. Natomiast zgodnie z międzynarodowymi standardami glukometry są oceniane pod kątem dokładności i precyzji pomiaru. Warto dobrze zrozumieć, co kryje się za tymi określeniami. Dokładność to zgodność pomiaru ze stanem rzeczywistym, a sprzęt wskazuje, że dany wynik jest prawdziwy. Im dokładniejsza metoda pomiaru, tym bardziej uzyskane wyniki pokrywają się ze stanem faktycznym. Pojęcie precyzji pomiaru dotyczy zaś jego powtarzalności. Gdy w krótkim czasie kilkakrotnie zbadamy sobie poziom cukru tym samym glukometrem, to jeśli sprzęt jest precyzyjny, wyniki będą się powtarzały albo różniły między sobą w znikomym stopniu. To, że pomiar jest precyzyjny, nie oznacza automatycznie, że jest on dokładny. Możemy sobie wyobrazić taką sytuację, że 10 kolejnych pomiarów daje wyniki od 125 do 130 mg/dl, ale rzeczywisty poziom cukru wynosi np. 100 mg/dl. Potocznie powiedzielibyśmy, że nasz glukometr zawyża wyniki, w rzeczywistości, choć brzmi to trochę niepokojąco, jest on precyzyjny, choć niedokładny. W większości krajów wymagana dokładność dla glukometrów wynosi plus/minus 20 proc. w porównaniu do metody referencyjnej w przypadku normoglikemii i hiperglikemii w 95 proc. wyników pomiaru. Wówczas glukometr spełnia normę ISO 15197, 2004E. Oznacza to, że jeśli nasza glikemia w rzeczywistości wynosi 100 mg/dl, to zarówno glukometr, który wskaże 80 mg/dl, jak i ten, który pokaże 120 mg/dl, spełnią normę ISO. W przypadku hipoglikemii definiowanej jako cukier poniżej 75 mg/dl, wymagania są bardziej wyśrubowane – wynik może odbiegać od normy plus/minus 15 proc. Wielu pacjentów, a nawet lekarzy i pielęgniarek, nie zdaje sobie sprawy z tego, że liczba, która ukazuje się na ekranie glukometru, nie musi oznaczać rzeczywistego stężenia cukru we krwi. Pytanie tylko, czy nasz glukometr jest dokładny i precyzyjny, czyli czy jego wskazanie nie odbiega od stanu faktycznego bardziej, niż pozwala na to przyjęta granica błędu?

Metodyczne testowanie

Zwyczajową procedurą oceny danego glukometru pod kątem dokładności jego pomiaru jest zebranie próbek krwi kapilarnej od określonej grupy pacjentów i zmierzenie poziomu glukozy w tych próbkach glukometrem i jednocześnie za pomocą tzw. metody referencyjnej (laboratoryjnej). Pewnym ograniczeniem tej metody jest fakt, że większość wyników zwykle mieści się pomiędzy 80 a 200 mg/dl. Zatem liczba wyników wskazujących na hipoglikemię i hiperglikemię będzie relatywnie mała. Innymi słowy, trudniej jest sprawdzić dokładność pomiaru w sytuacji, gdy glikemia jest poniżej bądź powyżej normy. Jest to pewna znacząca niedogodność, bo w przypadku niedocukrzenia szczególnie istotna jest duża dokładność sprzętu. Dla zdrowia, a niekiedy i życia pacjenta mniejsze znaczenia ma fakt, czy jego glikemia wynosi 200 mg/dl czy 230 mg/dl, ale różnica pomiędzy 80 mg/dl a 50 mg/dl jest już zasadnicza. Omawiając zagadnienie dokładności i precyzji pomiarów należy wziąć pod uwagę jeszcze jeden aspekt – przeprowadzane w tym celu testy odbywają się z udziałem profesjonalistów, zatem nie są w ich trakcie popełniane żadne błędy. Natomiast pomiary, jakich codziennie dokonują pacjenci, nieraz znacząco odbiegają od standardów laboratoryjnych. Niestety, jest bardzo niewiele badań, które opisywałyby rozbieżność między modelowym wykonaniem pomiaru a codzienną praktyką pacjentów. Obraz tej samokontroli dodatkowo zaciemnia fakt, że jej jakość nie jest stała przez cały okres trwania cukrzycy. Naukowcy wiedzą o istnieniu tych ograniczeń, nie potrafią jednak określić, jaka jest ich skala.

Jak długo glukometr pozostaje dokładny?

Glukometry wraz z pasującymi do nich paskami muszą być dokładne i precyzyjne przy pomiarze cukru we krwi jedynie w momencie ich sprzedaży, inaczej mówiąc: bezpośrednio po ich wyprodukowaniu. Obowiązujące prawo oraz przyjęta praktyka nie wskazują metod sprawdzających ich działanie po 6 czy 12 miesiącach użytkowania. Co dzieje się z urządzeniem oraz paskami testowymi przechowywanymi w pomieszczeniu o bardzo dużej wilgotności powietrza, wystawianymi na działanie ostrego słońca czy bardzo niskich temperatur? Biorąc pod uwagę fakt, że podczas przechowywania urządzenia w różnych warunkach jego elektroniczne części mogą nieco zmienić swoje działanie, w jakim stopniu pacjent może później na nim polegać? Zastanawiające jest to, że przy tak dużych wydatkach ponoszonych na opracowywanie i wdrażanie nowych glukometrów, tak mało uwagi i środków finansowych poświęca się na późniejszą kontrolę ich działania. Wprawdzie wiele modeli glukometrów można sprawdzać za pomocą płynów kontrolnych, ale ręka w górę, kto faktycznie regularnie tego przestrzega? Dlaczego urządzenia nie wymuszają na użytkowniku przeprowadzania takiej kontroli poprawności po np. każdych 100 pomiarach?

Eliminujemy błędy w pomiarach glukometrem

Prosta czynność, jaką jest pomiar cukru we krwi, powinna być rozpatrywana szerzej, niż tylko jako odczytanie jego wyniku. Bardzo często koncentrujemy się na tym ostatnim i zastanawiamy, co w związku z taką a nie inną glikemią należałoby w danej chwili uczynić. Warto jednak przyjrzeć się także naszemu postępowaniu poprzedzającemu sam moment odczytania wyniku. Powinniśmy zwrócić uwagę na:

• przechowywanie/datę przydatności do użycia pasków testowych
• mycie/dezynfekcję rąk – unikanie zanieczyszczeń
• rozmiar próbki krwi
• technikę nakłucia, jego głębokość
• miejsce nakłucia, np. opuszek palca bądź miejsce alternatywne.

Lancety do glukometru mają znaczenie

Czynnością stwarzającą najwięcej problemów w trakcie pomiaru cukru jest nakłucie opuszki palca. Pobranie kropli krwi do badania jest bardziej bolesne niż zastrzyki z insuliny. Ten ból to oprócz kosztów badania główna przyczyna tego, że pacjenci nie sprawdzają swojej glikemii tak często, jak powinni. W tym miejscu warto wspomnieć o lancetach do nakłuwania opuszki palca, które wbrew zaleceniom producenta nie są wymieniane po każdym badaniu. Statystyki europejskie mówią o 5-krotnym używaniu tego samego lancetu, w Polsce sprawa ta wygląda zapewne znacznie gorzej, gdyż polscy diabetycy, czy to z oszczędności, czy nieprawidłowych nawyków, używają jednorazowego sprzętu (igieł, lancetów) nawet przez cały miesiąc. W wyniku wielokrotnego używania tej samej igły jej ostrze się stępia, a sam pomiar staje się coraz bardziej bolesny. Odczuwając coraz większy ból, mamy opory, by odpowiednio głęboko nakłuć palec. Często robimy to bardzo płytko i na siłę wyciskamy potrzebną do testu ilość krwi. Użycie takiej „wymęczonej kropli” może w konsekwencji dać nieprawidłowy wynik z tego prostego powodu, że krew zmieszała się z płynem komórkowym, czyli została rozrzedzona.

Alternatywne miejsca nakłuć do badania glukometrem

Kilka lat temu na rynku pojawiły się glukometry wykonujące badanie z krwi kapilarnej, ale niekoniecznie pobranej z palca, lecz z tzw. alternatywnych miejsc nakłucia, czyli z przedramienia, uda bądź brzucha. Jednak wyniki testu krwi pobranej z takiego miejsca należy traktować z dużą ostrożnością. Wiele badań bowiem potwierdziło, że wyniki glikemii na podstawie krwi pobranej z palca i np. z brzucha mogą znacząco się różnić – szczególnie, kiedy nasza glikemia szybko się zmienia, np. przy gwałtownym niedocukrzeniu (o szybkim spadku glikemii mówimy wówczas, gdy wynosi on powyżej 2 mg/dl na minutę). Stężenie glukozy w ciele zależy od szybkości jej wchłaniania przez różne tkanki. Różnice w tempie przyswajania glukozy mogą wynikać z różnej zawartości tłuszczu i masy mięśniowej w różnych częściach ciała, aktywności mięśniowej oraz różnic w przepływie krwi. Jeśli wyniki z przedramienia i palca różnią się o ponad 20 proc., należy brać pod uwagę wyniki z palca, ponieważ to właśnie na ich podstawie najczęściej dobiera się właściwą dawkę leku. Dlatego z alternatywnych miejsc nie powinniśmy korzystać wówczas, gdy podejrzewamy u siebie hipoglikemię, a wszystkie wyniki powinny być traktowane z dużą dozą ostrożności. Samo zmierzenie poziomu cukru we krwi nawet najbardziej precyzyjnym i dokładnym sprzętem na świecie to jeszcze nie koniec przygody zwanej samokontrolą. Mierzenie cukru jest metodą diagnostyczną, a nie interwencją terapeutyczną. Nawet najwyższa jakość aparatu oraz poprawność wykonania badania nie polepszą kontroli metabolicznej cukrzycy, jeśli pacjent jedynie spojrzy na wynik czy nawet go zanotuje. Samokontrola dostarcza nam konkretnej informacji – jaki jest poziom cukru we krwi, i my jako pacjenci musimy być na tyle wyedukowani, by wiedzieć, jak tę informację wykorzystać. Uczenie pacjenta samokontroli to nie tylko pokazanie mu, jak poprawnie wykonać pomiar, równie ważne jest przekazanie mu, co należy zrobić z wiedzą, jaka wynika z pomiaru. Ale to już zagadnienie na kolejny tekst, bo znacząco wykracza ono poza zakres tematu o dokładności i precyzji pomiaru.