Insulina przy cukrzycy ciążowej

Cukrzyca jest najczęstszym powikłaniem metabolicznym wikłającym ciążę - częstość jej występowania podczas ciąży szacuje się na około 5% wszystkich ciąż, a tendencja ta stale rośnie. Cukrzyca występująca w czasie ciąży jest zagrożeniem nie tylko dla kobiety ciężarnej, ale także dla jej dziecka, dlatego wymaga wczesnej diagnostyki i leczenia. Jedynym lekiem dopuszczonym do leczenia cukrzycy ciążowej jest insulina - kiedy potrzebna jest insulina oraz jak podawać insulinę będąc w ciąży? 

 

Cukrzyca ciążowa jest przejściowym stanem charakteryzującym się występowaniem hiperglikemii, która jest bezpośrednio związana ze zmianami hormonalnymi zachodzącymi podczas ciąży. Cechą charakterystyczną cukrzycy ciążowej jest to, że w większości przypadków po porodzie dochodzi do samoistnej normalizacji poziomu cukru we krwi. Typowa cukrzyca ciążowa rozpoznawana jest między 24 a 28 tygodniem ciąży, a stwierdzenie podwyższonego poziomu cukru we wcześniejszych tygodniach ciąży może wskazywać na cukrzycę typu 2 nierozpoznaną przed ciążą lub cukrzycę typu 1 rozwijającą się podczas ciąży. Przyczyną pojawiania się cukrzycy ciążowej są zmiany hormonalne i metaboliczne zachodzące w organizmie kobiety ciężarnej. Podczas ciąży zwiększa się stężenie hormonów o działaniu przeciwstawnym do insuliny, czyli podnoszących poziom cukru we krwi. Do hormonów o takim działaniu zaliczamy:

Wyżej wymienione zmiany hormonalne prowadzą do narastającej insulinooporności, czyli rozwoju oporności tkanek na krążącą insulinę. Insulina produkowana jest w dostatecznych ilościach, ale nie wywiera swojego biologicznego efektu w postaci obniżenia stężenia cukru. Po porodzie, gdy wartości hormonów wracają do wartości sprzed ciąży, stężenie cukru we krwi stopniowo normalizuje się. 

Ze względu na sposób leczenia wyróżnia się dwa podtypy cukrzycy ciążowej:

 

a) G1DM - do uzyskania glikemii w zakresie normy wystarczające jest leczenie dietetyczne;

b) G2DM - do uzyskania normoglikemii konieczna jest insulinoterapia.

 

Cukrzycę ciążową rozpoznaje się, gdy spełnione jest co najmniej jedno z poniższych kryteriów:

 

a) stężenie glukozy w osoczu na czczo: 92-125 mg/dl;

b) stężenie glukozy po 60 min OGTT (doustnego testu obciążenia glukozą) ≥180 mg/dl;

c) stężenie glukozy po 120 min OGTT: 153-199 mg/dl. [1] [2]

 

Rozpoczęcie insulinoterapii w przypadku cukrzycy ciążowej jest niezbędne, jeśli modyfikacje dietetyczne (dieta cukrzycowa) okazały się niewystarczające do utrzymania poziomu glikemii w zakresie normy (na czczo i przed posiłkami 60-90 mg/dl, 1 h po posiłku <120 mg/dl). Szacuje się, że u 10-40% kobiet z cukrzycą ciążową modyfikacja diety i aktywność fizyczna nie wystarczają do osiągnięcia wyznaczonych celów terapeutycznych. 

 

Celem insulinoterapii w cukrzycy ciążowej jest dostosowanie podaży insuliny do zmian hormonalnych zachodzących w organizmie kobiety ciężarnej, tak aby umożliwić utrzymanie normoglikemii. Zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się gwałtownie po porodzie i u większości pacjentek z cukrzycą ciążową możliwe jest wówczas zaprzestanie podawania insuliny. Dawki insuliny muszą być ustalane indywidualnie dla każdej pacjentki, a przy ich ustalaniu brane są pod uwagę wyniki pomiarów cukru we krwi oraz szacowana zawartość cukrów w posiłkach (na podstawie obliczenia tzw. wymienników węglowodanowych). [1] [3]

 

W razie konieczności wdrożenia insulinoterapii podczas ciąży preferuje się model intensywnej insulinoterapii metodą wielokrotnych wstrzyknięć. Model ten opiera się o na kilkukrotnych wstrzyknięciach insuliny krótkodziałającej przed posiłkami oraz 1- lub 2-krotnym podaniu insuliny długodziałającej. Stosowane preparaty insuliny są całkowicie bezpieczne dla matki i dziecka. U kobiet z cukrzycą ciążową powinno się stosować jedynie insulinę ludzką oraz jej analogi. 

Insulinę wstrzykuje się podskórnie za pomocą specjalnych wstrzykiwaczy, zwanych penami. Preparaty insuliny podaje się w ramiona, uda lub pośladki. Podawanie insuliny w brzuch nie jest przeciwwskazane, ale z reguły nie proponuje się iniekcji w brzuch ciężarnym, aby dodatkowo nie zwiększać ich stresu związanego z ciążą. Przed rozpoczęciem insulinoterapii pacjentkę należy przeszkolić w zakresie samodzielnego wykonywania wstrzyknięć insuliny oraz samodzielnego rozpoznawania epizodów hipoglikemii (niedocukrzenia). [2] [5]

 

Insulina jest jedynym lekiem obniżającym poziom cukru we krwi, który jest zalecany w ciąży. Nie wpływa ona negatywnie na rozwijający się w macicy płód, wręcz przeciwnie - chroni go przed rozwojem niebezpiecznych powikłań wynikających z hiperglikemii matczynej. Zbyt wysoki poziom cukru we krwi matki niesie za sobą szereg niekorzystnych konsekwencji dla płodu i noworodka, między innymi takich jak:

Celem insulinoterapii jest uzyskanie stabilnego poziomu glikemii i unikanie gwałtownych wahań poziomu cukru we krwi, szczególnie hipoglikemii. Odpowiednio wczesne wdrożenie leczenia ogranicza występowanie wyżej wymienionych powikłań noworodkowych.

 

Doustne leki przeciwcukrzycowe nie są rekomendowane do leczenia cukrzycy ciążowej, gdyż przenikają one przez łożysko i potencjalnie mogą wywierać negatywny wpływ na dalszy rozwój potomstwa. [1] [4] 

 

Występowanie cukrzycy ciążowej niesie za sobą szereg niekorzystnych konsekwencji zdrowotnych dla rozwijającego się w macicy płodu, dlatego każda pacjentka na początku ciąży badana jest pod kątem zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Podstawą leczenia cukrzycy ciążowej jest odpowiednia dieta, jeśli jednak zmiana nawyków żywieniowych okazuje się niewystarczającą do utrzymania normoglikemii, wówczas konieczne jest wdrożenie insulinoterapii. Insulina jest lekiem bezpiecznym zarówno dla kobiety ciężarnej, jak i dla płodu, dlatego nie należy obawiać się jej stosowania podczas ciąży. 

 

 

[1] “Położnictwo i ginekologia tom 1-2” G. Bręborowicz, wydawnictwo PZWL, Warszawa 2020 wydanie 3

[2] Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników postępowania u kobiet z cukrzycą

[3] https://www.mp.pl/insulinoterapia/cukrzyca/cukrzyca_ciazowa/270870,cel-insulinoterapii-w-okresie-ciazy

[4] https://www.mp.pl/insulinoterapia/cukrzyca/cukrzyca_ciazowa/283799,insulinoterapia-i-leki-doustne-w-leczeniu-cukrzycy-ciazowej

[5] https://www.mp.pl/cukrzyca/cukrzyca/inne/66438,cukrzyca-ciazowa