Jak interpretować zapisy refundacyjne dla Dexcom

Zasady refundacji systemów do ciągłego monitorowania glikemii, które obowiązują od 1 stycznia tego roku, wzbudzają wiele wątpliwości wśród pacjentów i lekarzy. Przepisy nie są jednorodne, uprawnienia refundacyjne zmieniają się w zależności m.in. od wieku pacjenta oraz systemu, jakiego używa (inne dla urządzeń RTG-RT, inne dla systemy Flash). Zarząd Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego wraz z Krzysztofem Strojkiem, konsultantem krajowym ds. diabetologii wydali oświadczenie, które precyzuje niektóre problematyczne wątki w zapisach refundacyjnych dla systemów CGM-RT. 

Aby skorzystać z refundacji systemu Dexcom, muszą był spełnione łącznie 3 warunki:

• cukrzyca typu 1 lub 3;
• nieświadomość hipoglikemii;
• leczenie pompą insulinową w przypadku pacjentów do 26 roku życia lub stosowanie intensywnej insulinoterapii u pacjentów powyżej 26 roku życia. 

W kontekście tego zapisu o populacji objętej refundacją, pojawiały się liczne wątpliwości w temacie nieświadomości hipoglikemii w tym jej stwierdzenia u czynnych kierowców i osób, które będą ubiegać się o prawo jazdy, intensywnej insulinoterapii oraz cukrzycy typu 3.

Nie potrzebujesz zaświadczenia o nieświadomości hipoglikemii 

Nieświadomość hipoglikemii zgodnie z wytycznymi PTD należy rozumieć jako nieodczuwanie niskich (< 70 mg/dl, tj. < 3,9 mmol/l) wartości glikemii. W opublikowanym wyjaśnieniu pojawi się natomiast bardzo ważne doprecyzowanie, na jakiej podstawie lekarz może ten stan stwierdzić:

Podstawą do wypisania zlecenia jest wpis do dokumentacji medycznej, wskazujący, że pacjent doświadcza częściowej lub całkowitej nieświadomości hipoglikemii (deklarację pacjenta uznajemy za wystarczającą). 

Warto zwrócić uwagę na trzy elementy tego wyjaśnienia:

• Progiem dla stwierdzenia nieświadomości hipoglikemii jest cukier na poziomie 70 mg/dl; czyli wartość graniczna, określana dawniej jako hipoglikemia lekka. Przy takich wartościach glukozy, sygnały wysyłane przez organizm nie są bardzo wyraźne. Na tym etapie nie pojawiają się jeszcze silne objawy niedocukrzenia pochodzące z ośrodkowego układu nerwowego. Nieodczuwanie lekkiej hipoglikemii jest stanem powszechnym u pacjentów leczonych insuliną. 
• Brak odczuwania sygnałów świadczących o tym, że cukier jest na granicy normy może mieć charakter przejściowy. Czyli zasadna jest refundacja u pacjenta, który np. dobrze odczuwa hipoglikemię w dzień, a nie odczuwa jej w nocy.
• Deklaracja pacjenta jest wystarczająca dla lekarza, pacjent nie ma obowiązku „udowadniać” lekarzowi, że ma nieświadomość hipoglikemii, nie ma też konieczności dostarczania zaświadczenia od diabetologa do lekarza pierwszego kontaktu, którego prosimy o wypisanie zlecenia refundacyjnego. 

Nieświadomość hipoglikemii a prawo jazdy 

Nieświadomość hipoglikemii nie wyklucza możliwości posiadania prawa jazdy pod warunkiem, że kandydat na kierowcę:

• Stosuje ciągły monitoring glikemii w czasie rzeczywistym na stałe, 
• Ma wystarczającą wiedzę dotyczącą samokontroli cukrzycy, w tym interpretacji odczytów CGM,
• Prawidłowo reaguje na alerty systemu,
• Znajduje się pod regularną opieką diabetologiczną.

Kierowcy z cukrzycą nie muszą się obawiać, że korzystanie z refundacji, czyli „przyznanie się” do nieświadomości hipoglikemii sprawi, że utracą uprawnienie, a w przypadku kandydatów na kierowców – że nie będą mogli ich zdobyć. 

Warto zauważyć, że stosowanie ciągłego monitoringu glikemii w czasie rzeczywisty umożliwia nawet zdobycie uprawnień kierowcy zawodowego. Nowe technologie nie tylko nie wykluczają prawa do kierowania pojazdami, ale wręcz otwierają nowe możliwości dla pacjentów z cukrzycą. 

Jak rozumieć pojęcie „intensywna insulinoterapia”?

Przez intensywną insulinoterapię rozumie się co najmniej trzy wstrzyknięcia insulina na dobę, niezależnie od jej typu. Może to być np. jedno wstrzyknięcie insuliny bazalnej i dwa wstrzyknięcia insuliny doposiłkowej, albo 3 iniekcji mieszanek insulinowych. Rodzaj stosowanej insuliny nie ma znaczenia, liczy się liczba iniekcji. Pod pojęciem intensywna insulinoterapia mieści się także podawanie insuliny za pomocą pompy insulinowej. Osobom powyżej 26 roku życia, które korzystają z pompy także mają prawo do refundacji systemów CGM-RT. 

Wszyscy pacjenci z cukrzycą typu 1 spełniają warunek leczenia metodą intensywnej insulinoterapii, nawet jeśli nie jest to intensywna czynnościowa insulinoterapia (baza plus bolus do każdego posiłku), a insulinoterapia konwencjonalna (baza + mieszanki insuliny, które w przypadku osób z cukrzycą typu 1 musza być podawane co najmniej 2 razy na dobę). Warunek ten może być natomiast problematyczny w przypadku osób z cukrzyca typ 3, która może, ale nie musi być leczona insuliną. 

Co to jest cukrzyca typu 3?

Cukrzyca typu 3 to inaczej cukrzyca wtórna, w tym przypadku nieprawidłowy poziom cukru we krwi wynika z innej choroby lub czynników (np. przyjmowania niektórych leków). Cukrzyca typu 3 jest wyodrębniona na podstawie mechanizmów jej powstawania innych niż zniszczenie komórek trzustki produkujących insulinę (cukrzyca typu 1) oraz zaawansowana insulinooporność (cukrzyca typu 2). W zależności od przyczyny może ona bardziej przypominać cukrzycę typu 1 lub cukrzycę typu 2. Przykładowo pacjenci z cukrzycą wywołaną mukowiscydozą, która jest klasyfikowana jako cukrzyca typu 3, zwykle wymagają leczenia analogicznego do pacjentów z CT1. Tej grupie chorych przysługuje refundacja systemu Dexcom. 

Ograniczenie liczby pasków 

Warunkiem korzystania z refundowanych sensorów jest ograniczenie stosowania refundowanych pasków testowych do glukometrów. W zapisach refundacyjnych czytamy, że w przypadku systemu o czujnikach wymienianych co 10 dni kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 50 sztuk w przypadku osób poniżej 26 r.ż i 100 w przypadku osób powyżej tego wieku. 

W związku z ograniczeniami systemowymi dotyczącymi możliwości kontroli w codziennej praktyce ilości refundowanych pasków zakupionych przez pacjenta, do czasu wdrożenia dedykowanego rozwiązania technologicznego, zasadnym wydaje się oparcie możliwości kontynuacji zlecenia przez lekarza na podstawie oświadczenia pacjenta, poinformowanego o takim zastrzeżeniu.