Refundacja bez limitów ilościowych?

Od 1 lipca 2018 roku wprowadzono dla pewnych grup diabetyków zmiany w zakresie ilości wyrobów medycznych wydawanych z refundacją NFZ, takich jak sensory CGM, FGM, wkłucia do pompy insulinowej oraz zbiorniki na insulinę do osobistej pompy insulinowej.

Zgodnie z nowymi przepisami, dla niżej opisanych grup świadczeniobiorców, zostały zniesione limity ilościowe, o ilości miesięcznego zapotrzebowania na sensory do ciągłego monitorowania glikemii, wkłucia do pompy insulinowej oraz zbiorniki na insulinę będzie decydowała osoba uprawniona do wystawiania zlecenia.

Kogo dotyczą zmiany?

1. Świadczeniobiorcy do 18 roku życia, u których stwierdzono ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu, na podstawie zaświadczenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii, neonatologii lub pediatrii.
2. Świadczeniobiorcy powyżej 16 roku życia posiadających orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności.
3. Świadczeniobiorcy poniżej 16 roku życia, posiadających orzeczenia o niepełnosprawności (bez wskazania stopnia niepełnosprawności), z przyznanymi:

• Pkt. 7: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji;
• Pkt. 8: konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.

Jednocześnie należy pamiętać, że by na zleceniu znalazła się większa liczba wyrobów należy wcześniej być uprawnionym do refundacji. Np. refundacja sensorów CGM-RT nadal przysługuje jedynie pacjentom do 26 roku życia z cukrzycą typu I, którzy są leczeni przy pomocy pompy insulinowej i z nieświadomością hipoglikemii, podobnie, refundowane zestawy infuzyjne otrzyma diabetyk typu 1, leczony osobistą pompą insulinową, a refundowany FGM diabetyk T1 w wieku 4 - 18 z dobrze monitorowaną glikemią (8 pomiarów dziennie). 

Należę do jednej z tych 3 grup, co to dla mnie znaczy?

Dla powyższych świadczeniobiorców wprowadzono zmiany dotyczące:

• okresów użytkowania wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie – dla osób uprawnionych nie uwzględnienia się okresów użytkowania wyrobów medycznych;
• ilości miesięcznego zaopatrzenia w wyroby medyczne wydawane na zlecenie – o ilości miesięcznego zaopatrzenia w wyroby medyczne decyduje każdorazowo osoba uprawniona do wystawienia zlecenia.

W stosunku do osób uprawnionych, tj. spełniających szczegółowe wymagania nie będą miały zastosowania ogólne zasady dotyczące okresów użytkowania i ilości miesięcznego zaopatrzenia w wyroby medyczne wydawanych na zlecenie. Na przykładach:

• jeżeli osoba uprawniona do wystawienia zlecenia zdecyduje, że uprawniony świadczeniobiorca powinien otrzymać 5 nie 4 sensorów miesięcznie lub/i 15 nie 10 zestawów infuzyjnych, to może takie ilości wypisać na zleceniu, 
• jeżeli osoba uprawniona do wystawienia zlecenia zdecyduje, że uprawniony świadczeniobiorca powinien otrzymać transmiter CGM-RT częściej raz na 8 miesięcy, może wystawić zlecenie częściej.
  

Jak skorzystać z refundacji bez limitów ilościowych?

Druki zleceń nie ulegają zmianie. Ich wzory są takie same, jak w przypadku „zwykłej” refundacji zestawów infuzyjnych, pojemników na insulinę i sensorów. Zlecenie może być wystawione maksymalnie na 3 miesiące, osobno dla każdego wyrobu medycznego.

Ze zleceniem wystawionym przez lekarza pacjent musi udać się do Narodowego Funduszu Zdrowia w celu potwierdzenia i wystawienia karty zaopatrzenia (części B). W uprawnieniach dodatkowych NFZ zaznacza jeden z kodów: 

• 47ZN - świadczeniobiorca posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności,
• 47ZND - świadczeniobiorca o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki, lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji,
• 47DN – świadczeniobiorca do 18 roku życia, u którego stwierdzono ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu,
  

karta ważna jest zazwyczaj przez 12 miesięcy.

Uwaga! Jeżeli lekarz wypisał nam refundację ponad limit zlecenie należy potwierdzić w NFZ, dostaniemy wtedy nową kartę B.
Przykładowo, kartę zaopatrzenia na zestawy infuzyjne mamy wystawioną we wrześniu 2018 roku, na miesiące wrzesień-luty lekarz zapisywał nam standardową ilość wkłuć. W marcu lekarz zdecydował o zwiększenie ich liczby: np. z 10 na 15 na miesiąc. W tym momencie należy udać się do NFZ z aktualnym

• orzeczeniem o niepełnosprawności / stopniu niepełnosprawności,
• orzeczeniem o zaliczeniu do I grupy inwalidzkiej wydanym przed 1 stycznia 1998 r. przez Komisje Lekarskie do spraw Inwalidztwa i Zatrudnienia, orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji lub niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez orzecznika ZUS,
• orzeczeniem o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, pod warunkiem uzyskania przez tę osobę prawa do zasiłku pielęgnacyjnego, wydane przez KRUS przed 1 stycznia 1998 r., orzeczenie o zaliczeniu do I grupy inwalidztwa wydane przez komisje lekarskie MON, MSWiA przed 1 stycznia 1998 r. na podstawie odrębnych przepisów dotyczących niezdolności do służby, legitymacja inwalidzka, jeśli po¬twierdza posiadanie znacznego stopnia niepełnosprawności,

 aby NFZ wydał nową kartę i odnotował na niej nowy kod uprawnień dodatkowych. Z tą potwierdzoną kartą i zleceniem część "A" udajemy się do sklepu medycznego lub apteki realizującej refundację NFZ na zestawy infuzyjne. 

Podstawa prawna

Odnośniki do ustaw w prawo.sejm.gov.pl, na podstawie których wprowadzono zmiany:

• Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
• Ustawa z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem"

Szczegółowe zasady wydawania orzeczeń o stopniu niepełnosprawności zostały uregulowane w Rozporządzeniu Ministra gospodarki, pracy i polityki społecznej z dnia 15 lipca 2003 r. w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności. W § 2 ww. Rozporządzenia wskazano m.in., że powiatowe zespoły i wojewódzkie zespoły wydają wspomiane wyżej orzeczenia:

• Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 lipca 2003 r. w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności
  

Ustawa „Za życiem”

Zmiany w refundacji wyrobów medycznych to nie jedyne ułatwienia dla osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności oraz dzieci poniżej 16. roku życia z orzeczeniem o niepełnosprawności i przyznanymi punktami 7 i 8. Zgodnie z przepisami ustawy „Za życiem”, te grupy pacjentów zyskują także prawo do:

• korzystania bez skierowania ze świadczeń w poradniach specjalistycznych (np. neurologicznej, okulistycznej, kardiologicznej etc.);
• korzystania poza kolejnością ze świadczeń opieki zdrowotnej oraz z usług farmaceutycznych udzielanych w aptekach.
• świadczeniodawca udziela tych świadczeń poza kolejnością przyjęć wynikającą z prowadzonej przez niego listy oczekujących,
• świadczeniodawca udziela tych świadczeń w dniu zgłoszenia
• w przypadku, gdy udzielenie świadczenia nie jest możliwe w dniu zgłoszenia, świadczeniodawca wyznacza inny termin poza kolejnością przyjęć wynikającą z prowadzonej listy oczekujących,
• świadczenie udzielane w poradniach specjalistycznych (np. neurologicznej, chirurgicznej, kardiologicznej) nie może być udzielone w terminie późniejszym niż w ciągu 7 dni roboczych od dnia zgłoszenia
• zasady te nie dotyczą świadczeń rehabilitacji leczniczej, tu konieczne jest skierowanie, a czas oczekiwania na świadczenie może być dłuższy.

Z punktu widzenia pacjenta z cukrzycą i zmiany w refundacji, i dostęp do specjalistów bez skierowania i kolejek to znaczne ułatwienie w dostępie do leczenia. Dotychczas wiele osób musiało korzystać z porad specjalistów odpłatnie właśnie z powodu długiego czasu oczekiwania na wizytę. Przykładowo, kiedy u diabetyka pojawiają się nietypowe zaburzenia widzenia – obraz jak za mgłą, załamywanie się linii prostych, brak widzenia centralnego, „muszki” w polu widzenia itp. wówczas konieczna jest natychmiastowa konsultacja okulistyczna. Ale na taką wizytę w ramach NFZ zawsze się czeka. Zgodnie z nowymi przepisami, przynajmniej część diabetyków nie będzie miała problemów z taką konsultację.

Więcej o uprawnieniach szczególnych można przeczytać na dedykowanej stronie NFZ: https://www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/prawa-pacjenta/uprawnienia-szczegolne/