Nefropatia cukrzycowa - objawy, przyczyny, leczenie

Jednym z głównych powikłań długotrwałej, niewyrównanej metabolicznie cukrzycy jest nefropatia cukrzycowa. W większości dotyczy ona pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2, gdyż ten typ cukrzycy występuje częściej w populacji ogólnej. Czym jest nefropatia cukrzycowa, jak się ona objawia i jakie badania należy wykonać, aby ją zdiagnozować? 

Czym jest nefropatia cukrzycowa?

Nefropatia cukrzycowa, określana także mianem cukrzycowej choroby nerek, jest to czynnościowe i strukturalne uszkodzenie nerek, które rozwija się na skutek przewlekłej hiperglikemii (podwyższonego poziomu cukru we krwi). Nefropatia należy do przewlekłych powikłań cukrzycy, do których zaliczamy także neuropatię cukrzycową, retinopatię cukrzycową, zespół stopy cukrzycowej oraz powikłania naczyniowe (związane z przyspieszonym rozwojem miażdżycy). 

Cukrzycowa choroba nerek jest najczęstszą przyczyną przewlekłej choroby nerek oraz ich schyłkowej niewydolności. [1]

Jakie są przyczyny nefropatii cukrzycowej?

Rozwój nefropatii cukrzycowej zależy od czasu trwania cukrzycy, stopnia niewyrównania gospodarki węglowodanowej, towarzyszącego nadciśnienia tętniczego i/lub zaburzeń lipidowych oraz predyspozycji genetycznej. 

Przewlekła hiperglikemia prowadzi do wzrostu ciśnienia w obrębie kłębuszków nerkowych - dochodzi do zwiększenia przepływu nerkowego oraz obkurczenia naczyń odprowadzających krew z kłębuszków nerkowych. Klinicznym przejawem tych nieprawidłowości jest pojawienie się albuminurii (wydalania albumin z moczem) w ilości 30-300 mg/dobę. Albuminuria może rozwijać się bez zauważalnych przez pacjenta objawów. Albumina jest niewielkim białkiem, które u zdrowych osób występuje w moczu w śladowych ilościach. Przewlekła hiperglikemia w przebiegu cukrzycy prowadzi do zwiększenia przepuszczalności ścian naczyń włosowatych w obrębie kłębuszków nerkowych, co skutkuje przedostawaniem się albuminy z krwi do moczu. Wraz z upływem czasu dochodzi do stopniowego szkliwienia kłębuszków nerkowych oraz ich nieodwracalnego włóknienia, co prowadzi do rozwoju niewydolności nerek. [1] [3]

Istnieje szereg czynników, których wystąpienie przyspiesza postęp nefropatii cukrzycowej:

a) podlegające modyfikacji (możliwe do wyeliminowania):

• znaczna hiperglikemia;
• nadciśnienie tętnicze;
• dieta bogatosodowa (z dużą zawartością soli) oraz bogatobiałkowa;
• częste zakażenia układu moczowego;
• przeszkoda w odpływie moczu (np. przerost prostaty);
• białkomocz.

Zmiana diety, odpowiednia kontrola glikemii i ciśnienia tętniczego oraz skuteczne leczenie zakażeń układu moczowego mogą spowolnić rozwój nefropatii cukrzycowej. 

b) niepodlegające modyfikacji:

• starszy wiek;
• płeć męska;
• czynniki genetyczne. [1]

Rozpoznanie nefropatii cukrzycowej 

W początkowym stadium nefropatii cukrzycowej z reguły nie stwierdza się żadnych specyficznych objawów klinicznych. U części chorych występuje nadciśnienie tętnicze, ale może wynikać ono z wielu innych przyczyn. Kolejne stadia cukrzycowej choroby nerek manifestują się:

• postępującym osłabieniem;
• występowaniem obrzęków, najczęściej zlokalizowanych na kończynach dolnych wokół stawów skokowych;
• opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym;
• ziemistym zabarwieniem skóry. [3]

Nefropatię cukrzycową rozpoznaje się u pacjenta chorującego na cukrzycę typu 1 lub typu 2 po stwierdzeniu albuminurii >30 mg/g i/lub zmniejszonego wskaźnika przesączania kłębuszkowego (GFR), po wykluczeniu innych przyczyn przewlekłej choroby nerek. 

U każdego pacjenta z albuminurią należy wykluczyć obecność innych schorzeń, które mogą prowadzić do zwiększonego wydalania albuminy wraz z moczem. Do takich stanów zaliczamy:

• różne postaci kłębuszkowego zapalenia nerek;
• choroby naczyń nerkowych (zmiany na tle miażdżycowym, zwężenie tętnic nerkowych); 
• przyczyny przejściowej lub okresowej albuminurii (domieszka krwi menstruacyjnej w moczu, znaczny wysiłek fizyczny).[1]

Jakie badania powinien zlecić lekarz?

Badania przesiewowe w kierunku nefropatii cukrzycowej należy wykonywać raz w roku - w cukrzycy typu 1 po 5 latach od rozpoznania choroby, a w cukrzycy typu 2 już od chwili rozpoznania. Obejmują one:

• pomiar wskaźnika albumina/kreatynina w porannej próbce moczu - za wynik nieprawidłowy uważa się wartość wskaźnika ≥ 30 mg/g;
• oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy - na tej podstawie określa się wielkość przesączania kłębuszkowego (GFR).

Wczesnym wskaźnikiem uszkodzenia nerek jest zwiększone wydalanie albuminy w moczu, przekraczające wartość 30 mg/24 h. Z powodu zmienności wydalania albuminy z moczem należy ocenić co najmniej 2 poranne próbki moczu w ciągu kolejnych 3-6 miesięcy. Stwierdzenie albuminurii >30 mg/g w co najmniej 2 z 3 oznaczeń ma wartość diagnostyczną. 

Kontrolne badania w kierunku albuminurii, wraz z oznaczeniem stężenia kreatyniny, u osób z cukrzycą oraz albuminurią, należy następnie wykonywać co roku. [2]

Stadia nefropatii cukrzycowej

Wyróżniono V stadiów nefropatii cukrzycowej (tzw. podział nefropatii cukrzycowej wg Mogensena): 

• faza I oraz faza II są zupełnie bezobjawowe - nie dają żadnych objawów klinicznych oraz nie istnieją badania służące do ich diagnostyki. Na tym etapie rozpoczynają się zmiany strukturalne i czynnościowe w obrębie kłębuszków nerkowych, które są jeszcze częściowo odwracalne. W fazie I i II albuminuria nie występuje;
• faza III - początkowa kliniczna nefropatia - na tym etapie pojawia się albuminuria 30-300 mg/dobę oraz stopniowo zmniejsza się filtracja kłębuszkowa (GFR). U części pacjentów rozwija się nadciśnienie tętnicze;
• faza IV - jawna klinicznie nefropatia - cechuje się stałą obecnością białkomoczu oraz dalszym zmniejszaniem się wartości przesączania kłębuszkowego (GFR). Pojawiają się obrzęki oraz zaburzenia lipidowe;
• faza V - niewydolność nerek. Dochodzi do wzrostu stężenia kreatyniny oraz mocznika w surowicy krwi, a nadciśnienie tętnicze często jest oporne na dotychczasowe leczenie. Zmiany w nerkach nieodwracalnie postępują prowadząc do schyłkowej niewydolności nerek (GFR <15 ml/min/1,73 m2). Na tym etapie zwykle pilnie wdrażane jest leczenie nerkozastępcze, czyli dializoterapia. [4]

Leczenie nefropatii cukrzycowej

Cukrzycowa choroba nerek już od chwili rozpoznania wymaga przewlekłego leczenia. Jest ono wieloczynnikowe - opiera się na opanowaniu wszystkich modyfikowalnych czynników mających wpływ na progresję uszkodzenia nerek. Celem leczenia jest zahamowanie postępu upośledzenia czynności nerek, zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań oraz przedwczesnego zgonu. Szansa na osiągnięcie celu jest tym większa, im wcześniej rozpocznie się właściwe leczenie nefroprotekcyjne (“ochraniające” nerki). Leczenie nefroprotekcyjne obejmuje niżej wymienione działania:

• zapewnienie jak najlepszego wyrównania metabolicznego cukrzycy - spośród doustnych leków stosowanych w cukrzycy typu 2 preferuje się inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (tzw. flozyny) oraz agonistów receptora GLP-1, ponieważ nie tylko zwalniają postęp nefropatii cukrzycowej, ale także zmniejszają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych;
• leczenie nadciśnienia tętniczego - obniżenie ciśnienia tętniczego wywiera wpływ nefroprotekcyjny. Docelowe ciśnienie tętnicze u osób chorych na cukrzycę powinno wynosić <130/80 mmHg;
• stosowanie leków z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI) lub blokerów receptora dla angiotensyny (ARB) - są to leki zaliczane do grupy preparatów hipotensyjnych (obniżających ciśnienie tętnicze krwi), jednak powinni je przyjmować także chorzy z prawidłowym ciśnieniem tętniczym i nadmiernym wydalaniem albuminy, ponieważ wykazują one działanie nefroprotekcyjne;
• zwalczanie dyslipidemii - dyslipidemia może nasilać albuminurię oraz przyspieszać postęp nefropatii cukrzycowej. Leczenie hipolipemizujące (z wykorzystaniem statyn) u pacjentów z cukrzycową chorobą nerek należy rozpocząć niezależnie od wartości stężenia cholesterolu LDL w surowicy;
• redukcję nadwagi i otyłości - zalecana wartość BMI u osób z cukrzycą i nefropatią cukrzycową wynosi 18,5 - 24,9 kg/m2;
• unikanie narażenia na czynniki nefrotoksyczne - np. leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Osoby z nefropatią cukrzycową są szczególnie obciążone ryzykiem pogorszenia czynności nerek po po podaniu radiologicznego środka kontrastowego, używanego np. podczas badania tomografii komputerowej. Przed badaniem z wykorzystaniem kontrastu należy zadbać o odpowiednie nawodnienie pacjenta oraz jeżeli przyjmuje metforminę - odstawić ją na 48h przed podaniem środka kontrastowego. 

W przypadku nieskuteczności leczenia farmakologicznego i dalszej progresji choroby nerek, jedyną opcją terapeutyczną pozostaje leczenie nerkozastępcze (głównie hemodializoterapia). Hemodializa polega na usuwaniu z krwi produktów przemiany materii oraz nadmiaru wody przy pomocy specjalnego aparatu, zwanego dializatorem lub “sztuczną nerką”. Dializoterapię w cukrzycowej chorobie nerek bezwzględnie należy rozpocząć gdy GFR <15 ml/min/1,72 m2, a stężenie kreatyniny we krwi wynosi >5 mg/dl. [1] [2]

Dieta w nefropatii cukrzycowej

Dieta w cukrzycowej chorobie nerek powinna zapewniać odpowiednią podaż energii - minimum 35 kcal/kg należnej masy ciała na dobę. Ważnym elementem w postępowaniu dietetycznym jest ograniczenie podaży białka:

• do 0,8 g/kg m.c./24h w 1 i 2 stadium cukrzycowej choroby nerek;
• do 0,6-0,8 g/kg m.c./24h w kolejnych stadiach.

Udowodniono, że ograniczenie podaży białka hamuje progresję nefropatii cukrzycowej. Należy ograniczyć spożycie mięsa (zwłaszcza czerwonego), na korzyść ryb oraz białka pochodzenia roślinnego. 

Podaż sodu w diecie należy ograniczyć do <2,3 g/dobę, czyli <6g/dobę soli kuchennej (NaCl). U pacjentów z zaawansowaną cukrzycową chorobą nerek w stadium III i IV należy ponadto ograniczyć zawartość fosforu w diecie do 0,8-1 g/24 h. Duża ilość fosforu znajduje się w produktach nabiałowych, jajach, rybach oraz mięsie.

 
 

Zawartość węglowodanów złożonych w diecie powinna pokrywać 50-60% zapotrzebowania energetycznego. Zaleca się spożywanie dużej ilości surowych warzyw i owoców o niskim indeksie glikemicznym. U pacjentów z nadwagą i otyłością wskazana jest stopniowa redukcja masy ciała, do osiągnięcia BMI w przedziale 18,5-24,9 kg/㎡. Zaleca się, aby pacjenci z cukrzycową chorobą nerek pozostawali pod stałą opieką dietetyka, który indywidualnie dostosuje optymalny jadłospis dla konkretnego chorego.  
 

Pacjenci powinni bezwzględnie przestrzegać zakazu palenia tytoniu oraz znacznie ograniczyć spożywanie alkoholu. [2]

Podsumowanie

Wszystkie osoby chorujące na cukrzycę powinny być co roku badane pod kątem nefropatii cukrzycowej. Badania przesiewowe obejmują oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi oraz wskaźnika albumina/kreatynina w porannej próbce moczu. Regularne wykonywanie badań przesiewowych pozwala wykryć cukrzycową chorobę nerek na wczesnym, niedającym objawów klinicznych etapie, co zwiększa szansę na skuteczne zahamowanie progresji niewydolności nerek. 

Bibliografia:

[1] “Interna Szczeklika 2020” A. Szczeklik, P. Gajewski, wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2020, wydanie 11

[2] https://podyplomie.pl/wiedza/wielka-interna/1162,cukrzycowa-choroba-nerek#Wstep

[3] https://www.mp.pl/cukrzyca/powiklania/66473,nefropatia-cukrzycowa

[4] https://www.mp.pl/interna/table/B16.13.4-1.

[5] "Jak łączyć dietę cukrzycową z niskobiałkową u pacjentów z nefropatią?" dr n. med. Angelika Kargulewicz