Neuropatia cukrzycowa - przyczyny, rodzaje, leczenie

Neuropatia cukrzycowa jest najczęstszym powikłaniem neurologicznym cukrzycy. Ma różnorodny obraz kliniczny. Jej rozwój jest stopniowy, początkowo bezobjawowy i związany ze stanami hiperglikemii. Pierwszymi objawami neuropatii mogą być mrowienie dłoni i stóp, drętwienie,  cierpnięcie oraz swędzenie. Występowanie neuropatii cukrzycowej znacząco pogarsza jakość i komfort życia osoby chorej na cukrzycę. Jakie są rodzaje i objawy neuropatii cukrzycowej oraz jak leczyć neuropatię cukrzycową?

Neuropatia cukrzycowa – przyczyny

Neuropatia to słowo, które pochodzi z języka łacińskiego i oznacza patologię, uszkodzenie nerwów. Największe znaczenie w rozwoju neuropatii cukrzycowej ma hiperglikemia. W wyniku podwyższonego stężenia glukozy we krwi tworzą się tzw. końcowe produkty glikacji, które wywołują zmiany w nerwach, takie jak zanik osłonek nerwów (demielinizacja) czy niekorzystne zmiany w budowie samych włókien nerwowych. Do innych czynników zwiększających ryzyko rozwoju neuropatii cukrzycowej należą:

• palenie papierosów
• nadmierne spożywanie alkoholu
• hiperlipidemia (nieprawidłowe wartości cholesterolu i trójglicerydów we krwi)

Neuropatia cukrzycowa - rodzaje

Objawy i dolegliwości zgłaszane przez pacjentów z neuropatią cukrzycową są konsekwencją zajęcia procesem chorobowym części czuciowej, ruchowej bądź autonomicznej układu nerwowego. Wyróżniamy dwa główne rodzaje neuropatii cukrzycowej:

• przewlekła polineuropatia czuciowo-ruchowa, która zwana jest również polineuropatią bólową - obejmuje włókna czuciowe i ruchowe
• neuropatia autonomiczna - dochodzi do uszkodzenia komórek nerwowych tworzących autonomiczny układ nerwowy unerwiający narządy wewnętrzne, mówimy o neuropatii autonomicznej układu sercowo-naczyniowego, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, narządu wzroku.

U osób chorych na cukrzycę typu 1 pierwsze objawy neuropatii cukrzycowej mogą wystąpić po kilku latach trwania choroby lub znacznie później. Z kolei u chorych na cukrzycę typu 2 często stwierdza się je już w chwili rozpoznania choroby. Jednocześnie w około połowie przypadków powikłanie to przebiega w początkowych etapach bezobjawowo. Dlatego tak ważne są regularne badania przesiewowe w kierunku neuropatii cukrzycowej, które u chorych na cukrzycę powinno przeprowadzać się raz w roku. Co więcej, neuropatia może się rozwijać, zanim się rozpozna cukrzycę typu 2. Badania wykazują, że może ona już występować u 10–30% osób ze stanem przedcukrzycowym, co wyjaśnia dlaczego u chorych na cukrzycę typu 2 objawy tego powikłania są obecne już w momencie stawiania diagnozy choroby. Przewlekła polineuropatia czuciowo-ruchowa występuje u ok. 75% chorych z neuropatią cukrzycową.[3] Część chorych z rozwiniętą polineuropatią czuciowo-ruchową skarży się na silne dolegliwości bólowe, które znacznie pogarszają komfort ich życia. Występowanie polineuropatii czuciowo-ruchowej wiąże się ze znacznie zwiększonym ryzykiem rozwoju zespołu stopy cukrzycowej i ok. 1,7 razy większym ryzykiem amputacji. Ryzyko to ulega siedmiokrotnemu zwiększeniu w przypadku obecności deformacji stopy.

Neuropatia autonomiczna towarzyszy zwykle polineuropatii obwodowej. Najpoważniejsze implikacje kliniczne związane są z neuropatią układu sercowo-naczyniowego. W badaniach potwierdzono, że jest ona niezależnym czynnikiem ryzyka zwiększonej śmiertelności sercowo-naczyniowej, występowania zaburzeń rytmu serca, niedokrwienia a także poważnych incydentów sercowo-naczyniowych. Dodatkowo jest ona niezależnym czynnikiem wpływającym na progresję cukrzycowej choroby nerek. Uważa się, że neuropatia jest jednym z najgroźniejszych powikłań przewlekłych cukrzycy.

Neuropatia cukrzycowa - objawy

Do najczęstszych objawów przewlekłej polineuropatii czuciowo-ruchowej należą zaburzenia czucia dotyku, wibracji, temperatury oraz bólu. Do charakterystycznych objawów, które odczuwane są głównie w stopach i w dłoniach należą mrowienie, drętwienie, cierpnięcie, kłucie, odczucie zimnych, a czasem bardzo gorących stóp lub dłoni. Chorzy mogą odczuwać również pieczenie i parzenie. Zaburzenia te występują symetrycznie, po obu stronach ciała. Często są one określane jako   zaburzenia czucia typu „rękawiczek i skarpetek”. W przypadku zaawansowanej polineuropatii występuje piekący, przeszywający ból, a objawy mogą nasilać się w nocy do tego stopnia, że część pacjentów nie może spać pod przykryciem mówić, że „pościel ich uraża”. Dodatkowo mogą występować bolesne skurcze mięśni i ostre napady bólu kończyn, osłabienie siły mięśniowej i zanik mięśni (szczególnie w obrębie stóp). U chorych stwierdza się również zmiany troficzne w obrębie skóry w postaci owrzodzeń.

Narządy wewnętrzne, np. serce, naczynia krwionośne, żołądek, jelita, pęcherz moczowo, mają swoje własne unerwienie, tzw. autonomiczny układ nerwowy. Jego rolą jest regulacja funkcjonowania tych narządów. Objawy neuropatii anatomicznej związane są z tym, która część układu autonomicznego uległa uszkodzeniu. Neuropatia autonomiczna:

• układu sercowo-naczyniowego objawia się głównie spoczynkową tachykardią (zwiększoną częstotliwością rytmu serca - ok. 100 uderzeń/min, w porównaniu z fizjologiczną średnią ok. 75 uderzeń/min). Serce nie adaptuje się do zmiennych obciążeń, różnej aktywności i cały czas bije niemal ze stałą szybkością. Nie przyspiesza podczas wysiłku i nie zwalnia podczas odpoczynku, co może mieć bardzo poważne skutki i prowadzić do nagłej śmierci sercowej. Może występować również hipotensja ortostatyczna (spadek ciśnienia skurczowego krwi ≥ 20 mmHg po przyjęciu pozycji stojącej) oraz zaburzenia rytmu serca. Jeżeli neuropatia dotyczy unerwienia serca, może ona być również przyczyną braku typowych dolegliwości bólowych podczas niedokrwienia mięśnia sercowego, a to z kolei może utrudnić rozpoznanie zawału serca u chorego na cukrzycę.
• przewodu pokarmowego prowadzi przede wszystkim do zaburzeń motoryki przełyku, żołądka, jelit i pęcherzyka żółciowego co może objawiać się zaparciami lub biegunkami, rzadziej nudnościami, wymiotami. Chory może również odczuwać uczucie pełności po jedzeniu ponieważ zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego wywołują opóźnione opróżnianie żołądka (tzw. gastropareza). Dochodzi również do zaburzenia wchłaniania pokarmów z jelit, co powoduje trudne do przewidzenia wahania glikemii i trudności z dobraniem odpowiedniej terapii cukrzycy. Wśród innych nieprawidłowości mogą występować: zaburzenia koordynacji ruchowej przełyku, zaburzenia kurczliwości pęcherzyka żółciowego (cholecystopatia cukrzycowa), zaburzenia odbytniczo-odbytowe (nietrzymanie stolca).
• układu moczowo-płciowego obejmuje zaburzenia erekcji oraz zaburzenia odczuwania wypełnienia pęcherza moczowego i zmniejszoną aktywność mięśnia wypieracza moczu, co może prowadzić do niepełnego opróżniania i zalegania moczu w pęcherzu, a w konsekwencji być przyczyną nietrzymania moczu czy też nawracających infekcji dróg moczowych.
• narządu wzroku może powodować zaburzenia akomodacji oka oraz zaburzenia reakcji źrenic na światło.
• do innych objawów neuropatii autonomicznej należą zaburzenia potliwości (np. nadmierne pocenie się skóry głowy i karku), smaku oraz wydzielania śliny.

Odczuwasz objawy i zastanawiasz się do jakiego lekarza z neuropatia cukrzycowa? Chory na cukrzycę powinien być pod stałą opieką lekarza. Dolegliwości związane z neuropatią cukrzycową należy również konsultować w poradni neurologicznej z lekarzem neurologiem. W sytuacji dodatkowych powikłań pacjent jest kierowany również do innych specjalistów, jak np. do kardiologa, gastroenterologa, nefrologa, okulisty czy fizjoterapeuty.

Zapobieganie neuropatii cukrzycowej

Neuropatia cukrzycowa jest powikłaniem cukrzycy. Dlatego też najważniejszym sposobem zapobiegania jej powstaniu jest jak najwcześniejsze rozpoznanie cukrzycy oraz utrzymywanie prawidłowego poziomu glukozy we krwi. Badania wykazały, że u chorych na cukrzycę typu 1 ścisła kontrola glikemii może spowodować 60-78% redukcję ryzyka rozwoju polineuropatii czuciowo-ruchowej oraz neuropatii autonomicznej układu sercowo-naczyniowego. [3,4] Utrzymywanie glikemii w normie w zaawansowanej cukrzycy typu 2, przy współistnieniu innych chorób i czynników ryzyka choroby sercowo-naczyniowej przynosi umiarkowane zmniejszenie ryzyka rozwoju neuropatii cukrzycowej. Dlatego też u takich chorych glikemiczne cele leczenia są ustalane indywidualnie, po rozważeniu korzyści oraz potencjalnego ryzyka. Uważa się, że ta rozbieżność wpływu kontroli glikemii na rozwój neuropatii cukrzycowej między osobami chorymi na cukrzycę typu 1 i chorymi na cukrzycę typu 2 może być związana z występowaniem współistniejących w cukrzycy typu 2 zaburzeń metabolicznych spowodowanych otyłością, stosowaniem wielu leków o różnych mechanizmach działania oraz innymi chorobami współistniejącymi. Wymienione czynniki mogą obniżać korzystny efekt optymalnej kontroli glikemii. Znaczenie może mieć również fakt, że w przypadku cukrzycy typu 2 nawet jeszcze długo przed jej rozpoznaniem mogła występować bezobjawowa hiperglikemia, która przyspieszyła rozwój neuropatii.

Leczenie neuropatii cukrzycowej

Leczenie neuropatii cukrzycowej domowymi sposobami obejmuje zmiany stylu życia prowadzące do wyrównania metabolicznego cukrzycy. Należą do nich przede wszystkim odpowiednia dieta, regularna aktywność fizyczna oraz sen, zaprzestanie palenia tytoniu i spożywania alkoholu. Istotnym elementem jest również regularna kontrola poziomu cholesterolu we krwi oraz ciśnienia krwi.

Utrzymywanie prawidłowego poziomu cukru we krwi jest najważniejszym czynnikiem skutecznego leczenia powikłania jakim jest neuropatia cukrzycowa. Leki stosowane w terapii neuropatii mogą mieć działanie przyczynowe lub objawowe. Ta pierwsza grupa to przede wszystkim optymalnie dobrana terapia przeciwcukrzycowa wspierająca utrzymanie zalecanej glikemii.

Natomiast leczenie objawowe polega przede wszystkim na łagodzeniu odczuwanych przez pacjenta dolegliwości za pomocą leków przeciwbólowych, przeciwdepresyjnych i przeciwdrgawkowych. W objawowym leczeniu przeciwbólowym bólu neuropatycznego u chorych na cukrzycę w pierwszej kolejności zaleca się stosowanie pregabaliny, gabapentyny, karbamazepiny, wenlafaksyny albo duloksetyny. Lekami drugiego wyboru są trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, opioidowe leki przeciwbólowe oraz leki przeciwbólowe działające miejscowo. Wspomagająco stosuje się również leki poprawiające funkcjonowanie uszkodzonych nerwów: kwas alfa-liponowy (ALA) oraz witaminy z grupy B.

W sytuacji jeżeli u osoby chorej występują również inne objawy np. wynikające z różnych typów neuropatii autonomicznej, leczenie jest dobierane indywidualnie i ukierunkowane na konkretny przypadek. Przykładowo w leczeniu neuropatii autonomicznej przewodu pokarmowego mogą być wykorzystywane leki prokinetyczne poprawiające jego motorykę, leki hamujące wydzielanie żołądkowe czy też leki przeciwbiegunkowe. Postępowanie terapeutyczne każdorazowo jest uzależnione od stanu zdrowia, potrzeb i objawów u chorego z neuropatią.

Bibliografia:

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2022. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Curr Top Diabetes, 2022; 2 (1): 1–134.
2. Żywienie osób z cukrzycą i chorobami towarzyszącymi. Red. A. Jeznach-Steinhagen, PZWL, 2020.
3. Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, Bril V, Freeman R, Malik RA, Sosenko JM, Ziegler D. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017 Jan;40(1):136-154. doi: 10.2337/dc16-2042. PMID: 27999003; PMCID: PMC6977405.
4. Interna Szczeklika pod red. P. Gajewski, wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.
5. Nathan DM; DCCT/EDIC Research Group. The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: overview. Diabetes Care. 2014;37(1):9-16. doi: 10.2337/dc13-2112. PMID: 24356592; PMCID: PMC3867999.
6. https://www.kardiologia-i-diabetologia.pl/artykul/pacjent-z-neuropatia-wyzwania-i-zagrozenia
7. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.13.4.3.