Retinopatia cukrzycowa - przyczyny, objawy, leczenie

Siatkówka jest wyjątkową strukturą w organizmie człowieka - odpowiada za odbiór bodźców wzrokowych, które następnie zamieniane są na impulsy elektryczne przekazywane do mózgu, gdzie stają się podstawą percepcji wzrokowej. Choroby siatkówki określa się mianem retinopatii, a ich podłoże może być wieloczynnikowe. Jednym z najczęstszych typów retinopatii jest retinopatia cukrzycowa - jak się ona objawia oraz na czym polega jej leczenie?

Co to jest retinopatia cukrzycowa?

Retinopatia cukrzycowa jest jednym z przewlekłych powikłań cukrzycy, które charakteryzuje się postępującym uszkodzeniem siatkówki na skutek długotrwałej hiperglikemii. Szacuje się, że wraz z długością trwania choroby, retinopatia rozwija się u większości pacjentów z cukrzycą (zwłaszcza w przypadku cukrzycy typu 1). 

Długotrwale podwyższony poziom glikemii jest szkodliwy dla drobnych naczyń krwionośnych odżywiających siatkówkę, dlatego mówimy, że uszkodzenie siatkówki w retinopatii cukrzycowej ma charakter mikroangiopatyczny. Zaburzenia dotyczące budowy i funkcji drobnych naczyń siatkówki określane są mianem wewnątrzsiatkówkowych nieprawidłowości mikronaczyniowych. W retinopatii cukrzycowej dochodzi do neoangiogenezy - tworzenia nowych naczyń krwionośnych w obrębie siatkówki, które z uwagi na nieprawidłową budowę mają tendencję do przeciekania - pomiędzy warstwami siatkówki gromadzi się płyn, co prowadzi do niedostatecznego zaopatrzenia siatkówki w tlen i substancje odżywcze. Nowe, nieprawidłowe naczynia często także pękają, co może prowadzić do powstawania krwotoków w obrębie siatkówki oraz do komory ciała szklistego. [1] [5]

W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 retinopatia cukrzycowa została oznaczona kodem H36.0. 

Klasyfikacja retinopatii cukrzycowej wg Światowej Organizacji Zdrowia (WHO):

1. retinopatia nieproliferacyjna bez makulopatii (łagodna – tylko mikrotętniaki, umiarkowana i ciężka – z krwotoczkami i/lub paciorkowatością żylną);
2. retinopatia nieproliferacyjna z makulopatią (makulopatia łagodna – zmiany z dala od centrum plamki, umiarkowana i ciężka – zmiany w centrum plamki);
3. retinopatia przedproliferacyjna (wewnątrzsiatkówkowe nieprawidłowości mikronaczyniowe);
4. retinopatia proliferacyjna;
5. retinopatia proliferacyjna z powikłaniami. [1]

*makulopatia - retinopatia obejmująca obszar plamki żółtej (centralnej części siatkówki, która odpowiada za ostre, barwne, kontrastowe widzenie). W obszarze plamki żółtej pojawia się płyn śródsiatkówkowy i/lub wysięki, co prowadzi do pogrubienia siatkówki w plamce i pogorszenia widzenia. 

 
 

Objawy retinopatii cukrzycowej

Retinopatia cukrzycowa w początkowym okresie przebiega bezobjawowo lub daje jedynie dyskretne objawy, które rozwijają się wolno, a pacjent przyzwyczaja się do nich. Z tego powodu jest to niezwykle groźne powikłanie cukrzycy - asymptomatyczny przebieg opóźnia rozpoznanie i objęcie chorego leczeniem. Według statystyk, ponad połowa chorych z retinopatią cukrzycową zostaje objęta leczeniem dopiero wówczas, gdy problemy ze wzrokiem stają się odczuwalne. Do najczęściej zgłaszanych przez pacjentów objawów w bardziej zaawansowanych stadiach retinopatii zaliczamy:

• stopniowe pogorszenie ostrości wzroku;
• pojawianie się “mętów” w polu widzenia;
• zaburzenia widzenia polegające na wykrzywianiu się linii prostych;
• nagła, bezbolesna utrata wzroku. [2]

Do najważniejszych czynników ryzyka rozwoju i progresji retinopatii cukrzycowej zaliczamy:

• długi czas trwania cukrzycy;
• niewyrównana metaboliczne cukrzyca, poziom hemoglobiny glikowanej >7%;
• nadciśnienie tętnicze;
• hiperlipidemia;
• otyłość;
• nefropatia cukrzycowa;
• okres ciąży;
• nikotynizm;
• okres dojrzewania. [4]

Diagnostyka i leczenie retinopatii cukrzycowej

Diagnostyką i leczeniem retinopatii cukrzycowej zajmują się okuliści we współpracy z diabetologami. Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, pierwsze badanie okulistyczne u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą powinno zostać przeprowadzone:

• w przypadku cukrzycy typu 2 - w chwili rozpoznania choroby;
• w cukrzycy typu 1 - w ciągu pierwszych 5 lat od zachorowania.

Harmonogram badań kontrolnych u osób z cukrzycą typu 1:

• bez retinopatii - 1 raz w roku;
• w początkowej fazie retinopatii nieproliferacyjnej - 2 razy w roku;
• w bardziej zaawansowanych stadiach retinopatii - co 3 miesiące;
• podczas ciąży i połogu (niezależnie od stadium retinopatii) - 1 raz w miesiącu.

Harmonogram badań kontrolnych u osób z cukrzycą typu 2:

• u osób bez zmian na dnie oka i z dobrym wyrównaniem metabolicznym cukrzycy - co 3 lata;
• w przypadku pogorszenia wyrównania metabolicznego cukrzycy (wzrost HbA1C >7%) lub rozpoznania retinopatii - częściej (ustalane indywidualnie w każdym przypadku).

W diagnostyce retinopatii cukrzycowej podstawową rolę odgrywa badanie dna oka (oftalmoskopia) przez okulistę, po uprzednim rozszerzeniu źrenicy. Dodatkowe badania specjalistyczne obejmują:

• angiografię fluoresceinową - badanie to polega na podaniu dożylnie środka kontrastowego, a następnie wykonywaniu serii zdjęć dna oka;
• optyczna koherentna tomografia (OCT)  - badanie warstw siatkówki;
• badanie ultrasonograficzne (USG) gałki ocznej.  

Najważniejszym elementem w zapobieganiu i leczeniu retinopatii cukrzycowej jest właściwe wyrównanie metaboliczne cukrzycy oraz wczesne wykrywanie i leczenie towarzyszących jej zaburzeń lipidowych i/lub nadciśnienia tętniczego. Prawidłowa kontrola glikemii przynosi korzyści na każdym etapie zaawansowania retinopatii, opóźniając pojawianie się zmian w siatkówce.

Mimo rozwoju nowych metod terapii, podstawową metodą leczenia retinopatii cukrzycowej jest fotokoagulacja laserowa siatkówki, która zmniejsza jej zapotrzebowanie na tlen. W przypadku makulopatii (cukrzycowego obrzęku plamki) stosuje się iniekcje preparatów hamujących angiogenezę (tworzenie nowych naczyń w obrębie siatkówki), tzw. anty-VEGF (skierowanych przeciwko naczyniowemu czynnikowi wzrostu śródbłonka - vascular endothelial growth factor) z następową laseroterapią. Leki anty-VEGF można stosować także w postaci implantu wolno uwalniającego lek w obrębie gałki ocznej. 

Lekiem wspomagającym, który można stosować w początkowych i średniozaawansowanych stadiach retinopatii jest sulodeksyd. Wykazuje on działanie przeciwzakrzepowe, przeciwzapalne oraz ochronne na naczynia i śródbłonek. 

W zaawansowanych stadiach choroby (retinopatii proliferacyjnej) przeprowadza się zabieg witrektomii. Polega on na operacyjnym usunięciu ciała szklistego - “galaretowatej” substancji wypełniającej wnętrze gałki ocznej. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym. 

Wskazaniami do witrektomii są:

• masywne, niewchłaniające się krwotoki;
• trakcyjne odwarstwienie siatkówki;
• obrzęk plamki;
• postępujące proliferacje włóknisto-naczyniowe;
• otwory w plamce.

Zabieg przeprowadzony przez doświadczonego specjalistę przywraca choremu widzenie i chroni przed dalszym, często nieodwracalnym uszkodzeniem narządu wzroku. [1] [3] [5]

Skutki retinopatii cukrzycowej

Nieleczona retinopatia cukrzycowa prowadzi do stopniowego pogorszenia widzenia, aż do nieodwracalnej utraty wzroku. Makulopatia cukrzycowa jest główną przyczyną ślepoty w populacji osób w wieku produkcyjnym w krajach rozwiniętych. Na szczęście świadomość problemu wśród pacjentów z cukrzycą staje się coraz większa i współcześnie całkowita utrata wzroku na skutek retinopatii cukrzycowej zdarza się rzadko, jednak wciąż u części osób jest ona rozpoznawana zbyt późno, prowadząc do rozwoju różnego rodzaju zaburzeń widzenia, które znacząco pogarszają jakość życia chorych.  [3]

Podsumowanie

Częstość występowania cukrzycy stale wzrasta, a co się z tym wiąże - rośnie także odsetek chorych z retinopatią cukrzycową. Kluczową rolę odgrywa wczesne badanie dna oka u pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą, a następnie regularne kontrole okulistyczne. Podstawę zapobiegania i leczenia retinopatii cukrzycowej stanowi optymalne wyrównanie metaboliczne cukrzycy, prowadzące do zachowania normoglikemii. W przypadku stwierdzenia retinopatii cukrzycowej, każdego chorego należy ocenić pod kątem występowania innych powikłań naczyniowych cukrzycy (nefropatii, choroby niedokrwiennej serca, neuropatii). 

Bibliografia:

[1] https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.13.4.2.

[2] https://www.mp.pl/pacjent/okulistyka/lista/77847,objawy-retinopatii-cukrzycowej

[3]https://diabetologia.mp.pl/przypadki/ciekawe_przypadki/153120,chorzy-na-cukrzyce-z-powiklaniami-okulistycznymi-okiem-diabetologa

[4] https://www.termedia.pl/akademiachorobnaczyn/Retinopatia-cukrzycowa-jak-uchronic-przed-nia-pacjentow,48044.html

[5]https://www.kardiologia-i-diabetologia.pl/artykul/nowe-podejscie-do-leczenia-lagodnego-i-umiarkowanego-stadium-retinopatii-cukrzycowej-wedlug-ekspertow-polskiego-towarzystwa-okulistycznego