Terapia cukrzycy typu 2 - rozmowa

Tabletki, insulina, a może i jedno, i drugie? O zaleceniach klinicznych dla pacjentów z cukrzycą typu 2. rozmawiamy z doktor Iwoną Morawską, diabetologiem z Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych w Krakowie. 

W przypadku zdiagnozowania cukrzycy typu 1. sprawa jest prosta – leczenie opiera się na insulinie, możemy się jedynie zastanawiać nad jej rodzajem (analogowa czy ludzka), sposobami podawania (wstrzykiwacze czy pompa insulinowa) i dawkowaniem. Terapia „dwójki” jest znacznie bardziej zróżnicowana. Orężem w walce z chorobą mogą być zarówno dieta i wysiłek fizyczny, leki doustne, jak i insulina. Stąd u chorego mogą pojawić się wątpliwości, którą metodę terapii i w jakim czasie powinien stosować, aby leczenie było skuteczne. 

Zalecenia PTD: Obniżanie hiperglikemii musi uwzględniać oba mechanizmy patogenetyczne cukrzycy typu 2., czyli insulinooporność i upośledzenie wydzielania insuliny. Leczenie cukrzycy typu 2. musi być progresywne, a jego etapy dostosowane do postępującego charakteru schorzenia. 

Jak wygląda standardowe postępowanie z pacjentem, u którego właśnie rozpoznano cukrzycę typu 2?

Kiedy na oddziale pojawia się pacjent z niedawno zdiagnozowaną cukrzycą typu 2., zazwyczaj jest to osoba powyżej 50. roku życia, otyła, genetycznie obciążona chorobą. Podstawową kwestią jest wówczas poziom cukru we krwi, bo cukrzycę typu 2. diagnozujemy zarówno przy stężeniu 180 mg/dl, jak i 350 mg/dl. Jeśli początkowo glikemia wynosi powyżej 300 mg/dl, wówczas konieczne jest rozpoczęcie leczenia insuliną, aby w miarę szybko opanować ostry stan hiperglikemii, doprowadzić poziom cukru do normy i dopiero wówczas zapada decyzja, co dalej. A często wystarcza, że pacjent będzie przyjmować tabletki. Zatem insulina w pierwszej fazie leczenia nie oznacza jeszcze, że stanie się ona już na stałe lekiem obowiązkowym.  

Z zaleceń PTD: Istnieje wiele wskazań do czasowej insulinoterapii. Należą do nich np. poważna infekcja typu zapalenie płuc, zabieg chirurgiczny, udar mózgu, angioplastyka naczyń wieńcowych, ostry zespół wieńcowy bądź inne schorzenia wymagające hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki medycznej. 

Tabletki obniżające poziom cukru we krwi różnią się mechanizmem działania. Czy mogłaby Pani pokrótce scharakteryzować poszczególne grupy tych leków? 

Leczenie doustne rozpoczyna się od metforminy, która jest określana jako lek pierwszego rzutu w terapii cukrzycy typu 2. Metformina uwrażliwia tkanki na działanie własnej insuliny, jako jedyny lek doustny umożliwia również redukcję masy ciała, jest zatem szczególnie polecana dla osób borykających się z nadmiarem kilogramów. Kiedy metformina przestaje skutecznie regulować poziom cukru we krwi, konieczne jest użycie w terapii kolejnego leku. Standardowo są to pochodne sulfonylomocznika, czyli preparaty, które pobudzają sekrecję (wydzielanie) insuliny przez własne komórki beta trzustki pacjenta. Jest to swoiste wzięcie pacjenta „w dwa ognie” – jeden lek uwrażliwia tkanki na insulinę, a drugi stymuluje jej wydzielanie. Na tym też polega intensyfikacja leczenia cukrzycy typu 2. – kiedy maksymalne dawki terapeutyczne jednego leku stają się nieskuteczne, wprowadzamy drugi lek, ale o innym mechanizmie działania. Nie ma bowiem żadnego sensu podawanie pacjentowi dwóch różnych medykamentów, ale z tej samej grupy, czyli o tym samym schemacie działania. Kolejną opcją jest dołączenie do metforminy leku inkretynowego: albo inhibitora DPP-4, albo agonisty receptora GLP-1 o jelitowm mechanizmie pobudzania insuliny. Te nowe opcje terapeutyczne leczenia cukrzycy typu 2. nie wpływają na wzrost masy ciała, wręcz mogą przyczyniać się do jej redukcji. I wreszcie, mamy możliwość dodania leku z  kolejnej grupy, który hamuje trawienie węglowodanów w jelicie, zmniejsza wchłanianie jelitowe glukozy, dzięki czemu hamuje poposiłkowy wzrost stężenia cukru we krwi. Powstaje w ten sposób terapia trójlekowa. Korzystne jest także wprost dołączenie do metforminy terapii bazowej insuliną długodziałającą na noc z pominięciem etapów wymienionego leczenia doustnego. 

Czy wyżej wymienione leki doustne mają jakieś poważne skutki uboczne lub też są jakieś ograniczenia w ich stosowaniu? 

Metforminy nie mogą przyjmować pacjenci z astmą oraz problemami z układem krążenia. Z kolei pochodne sulfonylomocznika wpływając na wzrost wydzielania własnej insuliny mogą powodować niedocukrzenia. W terapii z ich zastosowaniem konieczne jest regularne spożywanie pięciu posiłków, podobnie jak w przypadku insulinoterapii insuliną ludzką . Terapia analogami insuliny szybkodziałającymi stwarza szanse trzech posiłków, co poprawia redukcję masy ciała i podnosi jakość życia. 

Czy wszyscy pacjenci z cukrzycą typu 2. przechodzą przez wymienione przez Panią etapy leczenia doustnego? 

Ten schemat postępowania obowiązuje tylko wtedy, gdy pacjent, u którego zdiagnozowano cukrzycę, nie ma jeszcze powikłań. Niestety, bardzo często w momencie diagnozy te powikłania już są. Sama cukrzyca bywa rozpoznawana wtórnie przy zaawansowanej miażdżycy, zawale serca czy udarze mózgu. Już stan przedcukrzycowy, który nieuchronnie prowadzi do rozwinięcia się pełnej postaci cukrzycy, powoduje ogromne przyspieszenie rozwoju miażdżycy. Generalnie zasada jest taka, że bardzo wysoki poziom cukru (jaki towarzyszy np. zaniedbanej cukrzycy typu 1.) prowadzi do uszkodzeń małych naczyń i do powikłań, takich jak neuropatia czy nefropatia cukrzycowa. Natomiast w niewielkim stopniu podwyższony poziom cukru, charakterystyczny dla stanu przedcukrzycowego, generuje miażdżycę, czego konsekwencją jest udar czy zawał. I to widać u naszych pacjentów. Dlatego też w wielu przypadkach nie ma możliwości leczenia lekami doustnymi, tylko od razu konieczna jest insulinoterapia. Przy czym sama miażdżyca nie jest wskazaniem do zastosowania insulinoterapii, a jedynie do skrupulatnego kontrolowania cukrzycy. Ale już stopa cukrzycowa czy którekolwiek z powikłań mikronaczyniowych – dotyczących oczu, nerek, nerwów obwodowych , a zwłaszcza ich dynamika – są wskazaniem do leczenia insuliną. 

Zdarza się i tak, że pacjent bez powikłań, leczony przez lata tabletkami, musi przejść na insulinę. Kiedy lekarz proponuje pacjentowi zamianę terapii doustnej na insulinoterapię? 

Brak powikłań i leczenie doustne nie dają jednak wieczystej gwarancji, że nie będzie konieczności stosowania insuliny. Niestety w cukrzycy typu 2., im dłużej trwa choroba, tym zdolność komórek beta do produkcji własnej insuliny się zmniejsza. I nawet stymulowanie tych komórek – uwrażliwianie tkanek na insulinę, pobudzanie wzrostu wydzielania tej insuliny czy wychwytywanie glukozy z jelita – stają się niewystarczające. Jeśli pacjent leczony tabletkami ma hemoglobinę powyżej 7 proc. i nie wynika ona z rażących błędów dietetycznych, z celowego nieprzyjmowania leków lub ze złego doboru ich dawek, wówczas konieczne jest rozpoczęcie przyjmowania insuliny. Warto zaznaczyć, że zalecenia PTD dotyczące momentu przejścia na insulinę też się zmieniały. Kiedyś ordynowano insulinoterpię przy hemoglobinie 6,1 proc. Okazało się jednak, że zbyt mocne śrubowanie tych wartości przynosi pacjentom więcej szkody w postaci częstych i ciężkich hipoglikemii niż pożytku, stąd się wzięła obecna liberalizacja zaleceń. Z zaleceń PDT: Istnieją także wskazania do rozpoczęcie insulinoterapii niezależnie od poziomu hemoglobiny glikowanej. Tak jest w przypadku ciąży u pacjentki z cukrzycą typu 2. (bywa że jest to przejście czasowe, a po porodzie może ona wrócić do leków doustnych). Na insulinę z góry są skazani pacjenci z cukrzycą typu LADA, czyli typu 1., ale zdiagnozowaną w późniejszym wieku. 

Czy wiek pacjenta ma jakiekolwiek znaczenie przy podejmowaniu decyzji o  konieczności przejścia na insulinę? 

Obecnie zalecenia kliniczne PTD zostały poszerzone i precyzują sposoby terapii także u pacjentów powyżej 70. roku życia. W  tej grupie wiekowej o  przejściu na insulinoterapię należy pomyśleć przy hemoglobinie 8 proc., a nie 7 proc. jak u osób młodszych. Z jednej strony staramy się brać pod uwagę komfort życia pacjenta rozważając, co dla niego będzie większym problemem – konieczność robienia sobie zastrzyków czy uczucie ciągłego zmęczenia, suchości w  ustach i przymus częstego biegania do toalety. Z drugiej strony musimy podchodzić do każdego chorego indywidualnie, pod kątem jego przystosowania do leczenia insuliną. Jeśli pacjent po 70. roku życia jest świadomy powagi swej choroby i rozumie zasady terapii, to możemy mu zalecić nawet 4 wstrzyknięcia dziennie i on sobie z tym poradzi. Ale jeżeli tej jasności umysłu brakuje, wówczas nie możemy ryzykować. Efekt uboczny, czyli niedocukrzenie u osoby starszej może spowodować zawał albo udar, więc to jest bardziej niebezpieczne niż hemoglobina 8 proc. 

W tym wieku zagrożenia powikłaniami naczyniowymi, które rozwijają się przez lata, nie są już tak duże. Jak w ogóle pacjenci z cukrzycą typu 2. radzą sobie z samokontrolą i przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych? 

Niestety, cukrzyca typu 2. szybko generuje miażdżycę, stąd pacjenci znacznie szybciej się starzeją, a to nie sprzyja zaangażowaniu w leczenie. Ale nie da się zaprzeczyć, że edukacja przynosi rezultaty, np. duża część pacjentów mierzy poziom cukru dwie godziny po posiłku. Niestety, pomiar to jedno, a interpretacja wyniku to drugie. Największą trudność sprawia chorym oszacowanie wartości kalorycznej jedzenia. Przy czym osoby z cukrzycą często zachowują się jak niewierny Tomasz – niby wiedzą, co jest wskazane przy cukrzycy, a co niezalecane, ale jakoś nie do końca temu wierzą. Dopiero jak sami spróbują i przekonają się, że słodkie drożdżówki faktycznie podnoszą poziom cukru, to zaczynają rezygnować z ich jedzenia. Ale spróbować muszą. Niestety takie niesprzyjające leczeniu eksperymenty, zważywszy na bogactwo produktów spożywczych w sklepach, może trwać bardzo długo.

Dziękuję za rozmowę.