Zasady postępowania przy kwasicy ketonowej

Kwasica ketonowa rozwija się u osób chorujących na cukrzycę w wyniku znacznego niedoboru lub zupełnego braku insuliny. 
 

Ciężka kwasica ketonowa najczęściej towarzyszy rozpoznaniu cukrzycy typu 1, choć może zdarzyć się także w trakcie terapii. Wówczas najczęściej jest efektem błędów pacjenta, usterek działania pompy insulinowej lub dodatkowej choroby. Szczególnie szybko rozwija się u małych dzieci. Ciężka kwasica ketonowa jest stanem zagrożenia dla życia i zawsze wymaga leczenia szpitalnego. Z lekkiego lub umiarkowanego zakwaszenia pacjent – przy odpowiednim postępowaniu – ma szansę wyprowadzić się sam.

 
 

Kryteria rozpoznania kwasicy 
 

Stopień zaawansowania kwasicy ketonowej nie tyle wynika z poziomu cukru we krwi, co ze stopnia zakwaszenia organizmu. Kryterium dla hiperglikemii zarówno przy lekkiej jak i umiarkowanej kwasicy wynosi 250 mg/dl. O kwasicy ciężkiej mówi się wówczas, gdy cukier przekracza 400 mg/dl. Natomiast kryterium pH krwi tętniczej przedstawia się następująco:

• Kwasica lekka: 7,25 – 7,30
• Kwasica umiarkowana: 7 – 7,24
• Kwasica ciężka: < 7

Postępowanie przy lekkiej kwasicy

Przede wszystkim trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że im bardziej zakwaszony jest organizm, tym podawana na korektę insulina słabiej działa. Przy kwasicy trzeba zatem podawać zdecydowanie więcej insuliny, niż wynika to z przelicznika dla danej osoby. Jeśli kwasica pojawi się u osoby leczonej za pomocą pompy insulinowej, korektę należy podawać penem, nawet wtedy, gdy pompa nie alarmuje o żadnych nieprawidłowościach. Należy uważnie sprawdzić miejsce podawania insuliny, najszybciej wchłania się ona z brzucha, najwolniej z pośladków i ud.

Jeśli jednak mamy wątpliwości, czy na brzuchu nie ma zrostów (bo jest to nasze „ulubione” miejsce od wstrzyknięć), korektę lepiej podać w miejsce, z którego insulina wolniej się wchłonie, ale które jest mniej „wyeksploatowane”, co minimalizuje ryzyko trafienia w podskórny zrost.

W sytuacji zakwaszenia i przy próbach samodzielnego wyrównania glikemii należy zrezygnować z posiłków, dopóki cukier znacząco się nie obniży. Jeśli mamy jedynie hiperglikemię np. przed obiadem dopuszczalne jest, by podać insulinę na korektę oraz na zaplanowany posiłek i rozpocząć jedzenie po kilkunastu minutach. Przy kwasicy zdecydowanie należy skupić się na obniżaniu glikemii. Dostarczania organizmowi dodatkowych węglowodanów może przyczynić się do nasilenia hiperglikemii oraz wywołać problemy żołądkowe (wymioty, nudności). Z powodu ryzyka odwodnienia należy pamiętać o przyjmowaniu płynów, zaleca się picie wody (może być z dodatkiem cytryny), systematycznie, małymi łykami, aż do czasu zmniejszenia przecukrzenia.

Podając insulinę na korektę trzeba pamiętać o uniwersalnej zasadzie, by sprawdzać jej działanie dopiero po upływie 1,5 – 2 godzin. Tyle czasu potrzeba, by móc się przekonać, czy podana dawka leku przyniosła pożądany skutek.

Jeśli mimo podaniu korekty samopoczucie pacjenta znacznie się pogarsza, np. pojawiają się wymioty, należy zgłosić się do szpitala. Podobnie, jeśli mimo podawania dużych dawek insulinę na korektę, cukier nie obniża się, albo wręcz rośnie – jest to sygnał, że doszło już do takich zaburzeń, że samo wyrównywanie glikemii nie wystarcza.

Leczenie kwasicy w warunkach szpitalnych

Ze zgłoszeniem się do szpitala nie należy czekać w sytuacji nasilonych objawów kwasicy ketonowej, do których zalicza się:

• Bóle brzucha
• Nudności
• Wymioty
• Biegunkę
• Bóle w klatce piersiowej
• Zawroty głowy
• Zaburzenia poznawcze

Objawy te łatwo pomylić z zatruciem pokarmowym lub grypą żołądkową, dlatego przy tego typu dolegliwościach zawsze trzeba sprawdzić poziom ciał ketonowych w moczu lub we krwi. O kwasicy ketonowej świadczy też tzw. oddech Kussmaula, czyli głębokie i szybkie oddychanie oraz wyczuwalny kwaśny zapach z ust (określany, jako zapach acetonu, albo kwaśnych jabłek). Objawy te wskazują na znaczne zatrucie organizmu ketonami. W celu postawiania rozpoznania ciężkiej kwasicy ketonowej w szpitalu sprawdza się szereg parametrów: stężenie glukozy we krwi, stężenie związków ketonowych we krwi lub w moczu, stężenie elektrolitów w surowicy, gazometrię oraz morfologię krwi obwodowej. Ponadto ocenia się stopień odwodnienia oraz poziom świadomości pacjenta. Tym samym leczenie kwasicy ketonowej nie sprowadza się jedynie do wyrównani glikemii, ale też do wyrównania pozostałych parametrów.

Schemat postępowania:

• Nawadnianie – pacjent dostaje w kroplówce płyny z chlorkiem sodu,
• Obniżanie hiperglikemii – stosuje się insulinę krótkodziałającą, początkowo podaje się bolus (0,1 jednostki na km masy ciała), a następnie ciągły dożylny wlew insuliny,
• Niedobór potasu – podaje się chlorek potasu, bądź przez cewnik bądź dożylnie,
• Wyrównanie kwasicy metabolicznej – jeśli pH krwi obniży się poniżej 6,9 podaje się wodorowęglan sodu
• Monitorowanie stanu chorego – czynność serca, oddech, ciśnienie tętnicze, bilans płynów, glikozuria, ketonuria, elektrolity, gazometria, stan neurologiczny.

Po wdrożeniu leczenia, parametry wskazujące na zakwaszenie powinny się wyrównać w ciągu 24 godzin.

Wyrównanie i co dalej?

Kwasica to stan zagrażający życiu, dlatego po ustabilizowaniu kluczowych parametrów, należy zwrócić baczną uwagę, co było jej przyczyną. Ryzyko rozwinięcia tego powikłania zwiększa się u osób korzystających z pompy insulinowej. Przy tej metodzie terapii występuje bardzo mały zapas insuliny w tkance podskórnej, ponieważ baza jest podawana na bieżąco. W przypadku awarii pompy, która wystąpi np. w nocy, pacjent przez wiele godzin może być pozbawiony dopływu insuliny, a to wystarcza do pojawienia się zakwaszenia. Oczywiście pompy powinny alarmować o nieprawidłowościach, jednak w praktyce najczęściej mija sporo czasu np. od zatkania się drenu do uruchomienia alarmu. Powodem kwasicy bywają przenoszone wkłucia od zestawów infuzyjnych oraz podskórne zrosty wynikające z braku rotacji miejsc wkłucia. Szybko rozwijająca się kwasica z powodu awarii pompy najczęściej spotykana jest u małych dzieci. U młodzieży jej przyczyną mogą być zaburzenia psychologiczne – depresja, wstyd powodowany cukrzycą, bunt, zaprzeczanie chorobie oraz zaburzenia odżywiania (bulimia, diabulimia). W efekcie młodzi diabetycy nie biorą dostatecznych ilości insuliny, mimo że wiedzą, czym to grozi (postępowanie nie wynika z niedostatecznej edukacji). W takich przypadkach ważne jest pomoc psychologiczna. Bez niej epizody kwasicy ketonowej najpewniej będzie się powtarzać.