Systemy do ciągłego monitorowania glikemii i zastosowanie w codziennym życiu

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Ewa Pańkowska 
Instytut Diabetologii Warszawa, 
ul. Żegańska 46 A 
www.instytutdiabetologii.pl

Do leczenia osób z cukrzycą coraz częściej wprowadzane są nowe technologie. Są to m.in. systemy do ciągłego monitorowania glikemii. Urządzenia te mierzą poziom glukozy w płynie śródtkankowym tkanki podskórnej. Wykazano, że ich dokładność jest taka sama jak tradycyjnych glukometrów, służących do pomiaru glukozy we krwi. W obydwu przypadkach monitorowany jest stan metaboliczny, wyrażony stężeniem glukozy u osoby z cukrzycą. 
Wyróżniamy dwa typy systemów:

1. rtCGM (ang. real time Continuous Glucose Monitoring). Pokazuje wyniki w czasie rzeczywistym, które wysyłane są co 5 min. na ekran (pompy, smartfonu lub własnego urządzenia do odczytu danych), służący do prezentacji profilu glikemii. System posiada alarmy sygnalizujące hipoglikemie i hiperglikemie.
2. isCGM, zwany flash (ang. intermittently scanned Continuous Glucose Monitoring). Pokazuje wyniki glukozy po zeskanowaniu sensora i wymaga dodatkowej aktywności użytkownika. W tym systemie profil glikemii oraz tendencja zmiany wartości glikemii wyświetlają się za każdym razem kiedy sensor jest skanowany.

Budowa systemów CGM

System składa się z elektrody zakładanej do tkanki podskórnej, zwanej sensorem, nadajnika i urządzenia do odczytywania danych (odbiornik).

Urządzenia do CGM powinny być jak najmniejsze i wygodne w codziennym użytkowaniu. Większość dysponuje aplikacjami na smartfony, zastępujących tradycyjny odbiornik (do niedawna było to odrębne urządzenie). Różnice dotyczą też sposobu integracji sensora z nadajnikiem. Warto przyjrzeć się temu, co jest dostępne na polskim rynku, aby w zależności od swoich potrzeb, dostosować najlepszy system.

Sensor (elektroda) jest najważniejszym elementem systemu. Od niego zależy pomiar glukozy. Sensory różnią się, w zależności od producenta, podstawowymi parametrami – czasem użytkowania i długością igły.

Jeden z systemów ma unikatowe rozwiązanie. Opiera się na elektrodzie wszczepianej do tkanki podskórnej i zakładany jest raz na 6 miesięcy. Zabieg implantacji i wyjęcia po 6 miesiącach wykonuje lekarz w przychodni medycznej. Do sensora dopasowany jest nadajnik, który można w każdej chwili zdjąć. Nadajnik wysyła informacje o stężeniu glukozy na aplikację zainstalowaną na smartfonie. Zarejestrowany jest tylko dla osób powyżej 18 r.ż. Jest to system rtCGM, wyposażony w alarmy i trendy zmiany glikemii (Eversense /Roche Diabetes Care).

Sensory zintegrowane z nadajnikiem wymagają skanowania. Zakładane są raz na 2 tygodnie. Nie można zdjąć samego nadajnika. Zaletą tego systemu jest bardzo cienka i krótka igła - filament, który implementuje się do tkanki podskórnej. Jest to najkrótsza elektroda wśród wszystkich systemów. Tym samym przyjazna dla osób obawiających się kłucia i igły. Nadajnik jest płaski, wielkości dużej monety. Wyniki odczytuje się skanerem i/lub aplikacją zainstalowaną na smartfonie (FreeStyle Libra / Abbott ).

Sensory firmy Medtronic zakładane są raz na 7 dni, mają oddzielny nadajnik, który wysyła informacje do pompy insulinowej lub smartfonu. Zaletą jest algorytm, który wbudowany jest w pompy insulinowe. Pompa odczytuje dane z CGM i przy tendencji spadkowej glikemii dochodzi do zatrzymania podaży insuliny z bazy (w modelu G640). W pompie Veo, przy osiągnięciu progu hipoglikemii, ustawionego przez użytkownika, następuje zatrzymanie napływu insuliny z bazy.

System rtCGM Dexcom składa się z sensora o czasie żywotności 7 dni, transmitera i urządzenia do odczytu danych z transmitera. Nie jest zintegrowany z pompą insulinową, co umożliwia korzystanie z systemu osobom chorujących na cukrzycę typu 2 i osobom leczącym się wstrzyknięciami z insuliny lub lekami przeciwcukrzycowymi. W najbliższym czasie ma być dostępny w Polsce Dexcom G6, który bezpośrednio wysyła dane o stężeniu glukozy do aplikacji zainstalowanej na smartfonie.

Wszystkie systemy rtCGM wymagają kalibracji, czyli pomiaru glukozy 2 razy na dobę i wprowadzenia tej wartości do systemu. Tylko system Flash isCGM kalibrowany jest fabrycznie. Dlatego coraz częściej zastępuje on tradycyjny model samokontroli, opierający się na badaniu glukozy z krwi.

W zależności od producenta, elektroda może być zakładana na tydzień (Medtronic, Dexcom), na 2 67890tygodnie (Abbott) i na 6 miesięcy (Roche Diabetes Care).

Korzyści z ciągłego monitorowania glikemii

Systemy do ciągłego monitorowania glikemii można stosować niezależnie od metody leczenia i typu cukrzycy.

Podstawowa i bardzo ważna rola systemów CGM to budowanie poczucia bezpieczeństwa i poznanie własnego organizmu u osób z cukrzycą. Chorujący na cukrzycę narażeni są na wahania stężenia glukozy. Dzięki stałemu pomiarowi poziomu glukozy można ustalić przyczynę zarówno przecukrzeń jak i niedocukrzeń. Każdy chorujący może sam, w dużym stopniu, pomóc sobie zmieniając dietę, dawki insuliny czy też wprowadzając dogodną dla siebie formę aktywności fizycznej.

Zmiana stylu życia

U osób z cukrzycą typu 2 stosowanie CGM przynosi również szereg korzyści. Są to m.im. poprawa kontroli glikemii, normalizacja masy ciała, wzmocnienie poczucia bezpieczeństwa, motywacja do zmiany nawyków czy diety. Dzięki obserwacji profilu glukozy, który zmienia się pod wpływem posiłków, użytkownik sam zaczyna dobierać potrawy i porcje posiłku, które nie przyczynią się do znacznego wzrostu glukozy. Obserwacja reakcji własnego organizmu jest najlepszą drogą do kształtowania zachowań służących zdrowiu. Najczęściej dotyczy to sposobu żywienia. Zmiany stężenia glukozy towarzyszą też wysiłkowi fizycznemu. Dzięki CGM wiele osób nabiera motywacji do codziennej aktywności. Wiele osób z cukrzycą typu 2 już od samego rozpoznania choroby prowadzi samokontrolę w oparciu o isCGM bez kalibracji.

Przeczytaj więcej: skąd różnice w wynikach z glukometru i sensora

Ochrona przed niedocukrzeniami

Najpoważniejszym ostrym powikłaniem u osób z cukrzycą typu 1 jest niedocukrzenie, które może wystąpić nagle. Hipoglikemia może być przyczyną zaburzeń świadomości, osłabienia funkcji poznawczych, zaburzeń orientacji w terenie oraz zaburzeń pamięci. Jednym z podstawowych celów w leczeniu insuliną jest ograniczenie epizodów hipoglikemii. Dlatego systemy CGM, wyposażone w alarmy hipoglikemii, szczególne polecane są osobom z nawracającymi niedocukrzeniami i nieodczuwającym hipoglikemii. Dotyczy to w szczególności małych dzieci i osób, które utraciły zdolność odczuwania niedocukrzeń. Stosując Flash CGM można istotnie ograniczyć niedocukrzenia, odpowiednio reagując przy spadku glikemii. Każdy z systemów CGM pokazuje trend w zmianie wartości glukozy. np wskazuje na glikemię 100 mg/dl i obok wyświetla się strzałka wskazująca na tendencję do dalszego spadku. Jest to ważny sygnał do przyjęcia porcji glukozy, aby zapobiec niedocukrzeniu.

Wzmocnienie kompetencji i pewności siebie w dawkowaniu insuliny

Jedną z ważniejszych zalet CGM jest istotna pomoc w dostosowaniu dawki insuliny do codziennych potrzeb oraz na jedzenie. CGM być stosowany na stałe, zastępując pomiary glikemii z krwi (metodę tradycyjną), ale często wykorzystywany jest okresowo np. w sytuacji pogorszenia się wyników leczenia albo wyjazdów (zielona szkoła, wycieczki, kolonie, obozy).

Aby umiejętnie i w pełni korzystać z CGM warto zwrócić się do lekarza prowadzącego lub edukatora. Niezbędne jest opanowanie analizy i interpretacji wyników dobowego profilu glikemii. Można wprowadzić rejestr posiłków, następnie przeanalizować (lekarz lub edukator) wraz z pacjentem dawki insuliny programowane na posiłki. Okazuje się, że glikemia poposiłkowa kształtuje się różnie, w zależności od składu posiłku i podanej insuliny. U osób leczonych pompą insulinową zależy to od rodzaju bolusa, a u osób leczonych penami, od rodzaju insuliny posiłkowej (analog czy insulina ludzka). Niektóre posiłki, zwłaszcza mieszane i bogate w tłuszcze, wymagają podania insuliny, która będzie dłużej działała lub zaprogramowania na pompie insulinowej bolusa złożonego. Dzięki analizie profilu glikemii można ustalić wskaźnik insulina - wymiennik i dostosować, odpowiednią do potrzeb, dawkę insuliny bazalnej. Edukator lub lekarz prowadzący, w oparciu o dobowe profile glikemii, może poprowadzić wraz z pacjentem, analizę np. w odniesieniu do postępowania przy wysiłku fizycznym i programowania insuliny posiłkowej. Trudno jest przecenić korzyć płynącą z takiej analizy i edukacji, którą jest indywidualizacja leczenia insuliną. Dopiero po otrzymaniu danych z CGM można dobrać odpowiednią, indywidualną dla każdego pacjenta, dawkę insuliny bazalnej lub zaprogramować bazę w pompie. Wiele osób ma zdecydowanie zawyżoną dawkę insuliny bazalnej ponieważ rzadko badana jest glikemia w nocy i nie zawsze odczuwają nocne niedocukrzenia. CGM, niezależnie od modelu czy producenta, jest źródłem wielu ważnych informacji o reakcjach organizmu na różne czynniki zewnętrzne, w tym stres. Dobór systemu CGM warto omówić z lekarzem prowadzącym, który pomoże rozpoznać podstawowe potrzeby pacjenta.

W Instytucie Diabetologii dostępne są wszystkie systemy do ciągłego monitorowania glikemii. Urządzenie zawsze dobierane jest do indywidualnych potrzeb pacjenta. Podczas konsultacji z lekarzem specjalistą lub edukatorem diabetologicznym uczymy, jak w pełni korzystać z urządzeń do CGM. W ramach Szkoły Edukacji Diabetologicznej planujemy spotkanie warsztatowe dla pacjentów, dotyczącego systemów do ciągłego monitorowania glikemii. Spotkanie odbędzie się jeszcze w tym roku, zapraszamy na www.instytutdiabetologii.pl lub nasze konto na fb.

W Instytucie Diabetologii wystawiamy i/ lub realizujemy wszystkie, refundowane przez NFZ urządzenia i osprzęt do osobistych pomp insulinowych, w tym systemy do ciągłego monitorowania glikemii.