Pisanie o sprawach, które każdemu diabetykowi powinny być dobrze znane, nie miałoby większego sensu, gdyby nie fakt, że nawet osoby chorujące od dawna, a może właśnie szczególnie one (gdyż wówczas też były edukowane) zapominają o podstawowych zasadach postępowania. Czym jest kwasica ketonowa (cukrzycowa) i co należy zrobić, gdy pojawi się w naszym organizmie? – sprawdź, czy dobrze pamiętasz.

Organizm na głodzie

O kwasicy ketonowej mówimy wówczas, gdy w  organizmie pojawia się znaczny niedobór insuliny. W takiej sytuacji organizm potrzebując energii, spala dla jej otrzymania tłuszcze zamiast glukozy. Produktem ubocznym spalania tłuszczu jest aceton i ciała ketonowe. Mózg, serce i mięśnie potrafią bowiem wykorzystywać tłuszcz jako materiał energetyczny, co często ma miejsce także u osób zdrowych, np. podczas snu lub rano, gdy zbytnio zwlekamy ze zjedzeniem śniadania. W konsekwencji spalania tłuszczu poziom glukozy we krwi jest niski, natomiast pojawia się niewielka ilość ciał ketonowych tzw. aceton głodowy. Jego stężenie w surowicy u zdrowych osób stosujących prawidłową dietę nie przekracza 0,2 mmol/l. Przy cukrzycy sprawa się nieco komplikuje, a wysoki poziom glikemii i ciał ketonowych może pojawić się jednocześnie. Jeżeli stwierdzamy jednoczesny wysoki poziom ketonów i cukru wówczas mamy pewność, że przyczyną tego jest nie tyle zwykły głód, co znaczący niedobór bądź całkowity braki insuliny. Taka sytuacja często ma miejsce w momencie zdiagnozowania cukrzycy typu 1., co może doprowadzić nawet do śpiączki cukrzycowej, spowodowanej właśnie nadmiernym zakwaszeniem organizmu. W niniejszym tekście skoncentrujemy się na kwasicy ketonowej spowodowanej niedoborem insuliny. Jak wiadomo – jest ona kluczem umożliwiającym wejście cukru do komórek i  pobranie energii z  glukozy. Bez insuliny błona komórkowa jest szczelna i nie przepuszcza cząsteczek glukozy do wnętrza komórki. I chociaż cukier krąży we krwi, to organizm nie może go wykorzystać, więc rekompensuje to sobie spalaniem tłuszczów. Produktem ubocznym tego spalania są związki ketonowe. Im jest ich więcej, tym odczyn krwi staje się bardziej kwaśny. Dr Agnieszka Szypowska podkreśla: „Kwasica ketonowa jest ostrym powikłaniem cukrzycy i stanowi bezpośrednie zagrożenie życia diabetyka. Niestety, z jej przyczyny ciągle zdarzają się przypadki zgonów. Osoby giną zwykle z powodu obrzęku mózgu. Statystyki te dotyczą 0,3–1 proc. pacjentów z kwasicą ketonową. 

Co jest grane? 

Objawy kwasicy ketonowej, które stopniowo się nasilają, to: bóle brzucha i głowy, nudności, wymioty, wzmożone pragnienie, suchy język, zapach acetonu z ust, senność. Następnie pojawia się tzw. oddech Kussmaula – przyspieszony i głębszy. Ostatecznie dochodzi do zaburzeń świadomości i śpiączki cukrzycowej. Pierwsze objawy często sprzyjają wydaniu błędnej diagnozy o zatruciu pokarmowym lub infekcji przewodu pokarmowego. Może ona osobę z początkami kwasicy kosztować wiele zdrowia. Kwasica bowiem będzie narastać, aż chory znajdzie się w takim stanie, że konieczna będzie hospitalizacja. Organizm walczy o równowagę. Tłumaczy to dr Szypowska: „Niestety, wszystkie reakcje chemiczne wewnątrz naszego organizmu wymagają ściśle określonego środowiska. Prawidłowe pH dla krwi człowieka wynosi 7,35–7,45. Wraz z zakwaszaniem środowiska ulega zaburzeniu nasz metabolizm. Początkowo organizm usiłuje pozbyć się ketonów. Wydala je z moczem oraz z powietrzem wydychanym z płuc”. 

Walka z czasem 

Kwasica nie pojawia się w mgnieniu oka. Jeśli osoba chora w porę zareaguje prawidłowo, zdoła się z niej wyprowadzić samodzielnie w warunkach domowych. Gdyby jednak z jakichś powodów jej działania nie odnosiły skutku, należy natychmiast pojechać do szpitala. Jak stwierdza pani doktor: „Lepiej przyjechać do szpitala z mniejszą dekompensacją niż w bardzo ciężkim stanie”. W momencie przyjęcia do szpitala pacjenta z kwasicą zostają wykonane standardowe badania i oznaczona gazometria. „Zgodnie z zasadami International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) biochemiczne kryteria rozpoznania kwasicy ketonowej to zmiany w gazometrii pH 11 mmol/l (200 mg%) oraz obecne ciała ketonowe w moczu lub we krwi. Kwasicę w zależności od nasilenia dzielimy na lekką pH<7,1,HCO3.

Kto jest narażony? 

„Zdecydowanie bardziej na wystąpienie kwasicy ketonowej narażone są osoby, które przyjmują insulinę za pomocą pompy insulinowej – przestrzega dr Szypowska. – Pompa podaje insulinę malutkimi porcjami, tylko szybkodziałającą, nie tworzy jej zapasów w organizmie. W związku z tym, jeżeli z jakiegokolwiek powodu (pęknięty dren, zagięte wkłucie, niesprawna bateria itd.) przestanie ona dopływać do organizmu, dojdzie w krótkim czasie do jego zakwaszenia. Dlatego osoby leczone za pomocą pompy insulinowej muszą regularnie, wielokrotnie w  ciągu dnia oznaczać glikemię. Te same zasady dotyczą pacjentów korzystających z penów. W wielu opublikowanych badaniach nie stwierdzono częstszego występowania kwasicy ketonowej u chorych leczonych ciągłym podskórnym wlewem insuliny w porównaniu z osobami, które podawały insulinę za pomocą wielokrotnych iniekcji. Najbardziej narażone na wystąpienie kwasicy są osoby ze źle wyrównaną cukrzycą i te, które nie oznaczają regularnie glikemii”. Zwiększone zapotrzebowanie na insulinę zwykle towarzyszy infekcjom, szczególnie jeżeli przebiegają z wysoką gorączką. To dla chorych powinno być sygnałem, że – jeśli nie będą w tej sytuacji wystarczająco czujni – jest bardzo prawdopodobne, że może pojawić się kwasica. Sporym problemem dla pacjentów i osób opiekujących się nimi bywa również nieumiejętność rozpoznania jej objawów. Z tak trywialnego powodu może dojść do postawienia złej diagnozy i nierozpoczęcia leczenia w odpowiednim czasie. Zawsze należy pamiętać, że w przypadku gdy wysokiemu poziomowi cukru we krwi towarzyszy ból brzucha i wymioty, trzeba w pierwszej kolejności pomyśleć o kwasicy ketonowej, a nie o zatruciu pokarmowym. „Każdy chory na cukrzycę powinien być zaopatrzony w paski, dzięki którym można wykryć obecność acetonu w moczu” – podkreśla pani doktor. Przydatne są także glukometry, dzięki którym można zmierzyć poziom ciał ketonowych we krwi. Jeżeli wysokiej glikemii towarzyszy w badaniu moczu cukier i aceton, należy rozpoznać stan zakwaszenia organizmu i skontaktować się z lekarzem prowadzącym bądź diabetologicznym zespołem terapeutycznym w celu uzyskania wskazówek dotyczących dalszego właściwego postępowania.

Leczenie kwasicy ketonowej

Wyprowadzenie z  kwasicy ketonowej wymaga odpowiedniej procedury. Przede wszystkim konieczne jest natychmiastowe uzupełnienie płynów wraz z elektrolitami zawierającymi jony potasu, fosforu i chloru. Niezbędne jest uzupełnienie niedoboru insuliny i wyrównanie glikemii. „Osoby z kwasicą ketonową potwierdzoną laboratoryjnie leczone są w szpitalu insuliną podawaną dożylnie. Dożylnie są również podawane płyny. Pacjent ma monitorowane parametry życiowe – mówi dr Szypowska. – Celem leczenia jest wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych. Powinno ono być prowadzone w  oddziałach przygotowanych do leczenia chorych na cukrzycę z kwasicą ketonową. Pacjenci w stanie ogólnym bardzo ciężkim są często umieszczani na Oddziałach Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM). W zależności od nasilenia objawów wyrównywanie pacjenta może trwać do 48 godzin. Niestety, w kolejnych godzinach/dobach leczenia kwasicy może dojść do powikłań wielonarządowych. Nie można zapominać, że kwasica ketonowa jest ciężkim i bardzo niebezpiecznym powikłaniem cukrzycy”. Znana to prawda, że lepiej zapobiegać niż leczyć. Dlatego tak ważne jest nauczenie chorych samokontroli. Dzięki prawidłowemu przeszkoleniu osoba chora w porę rozpozna zagrożenie i nie dopuści do rozwoju kwasicy ketonowej, uniknie też konieczności leczenia szpitalnego. Jak wspomnieliśmy wyżej, kwasica ketonowa nie rozwija się w ciągu chwili, objawy narastają stopniowo, co daje czas na podjęcie działań w początkowym stadium zakwaszenia organizmu, gdy zaburzenia można jeszcze zwalczyć w warunkach domowych.

Instrukcja działania

Przy kwasicy i hiperglikemii podaje się insulinę penem, nawet jeśli chory używa stale pompy insulinowej. Zwykle stosuje się analog szybkodziałający, ewentualnie insulinę ludzką krótkodziałającą. W organizmie brakuje dużej ilości insuliny, dlatego z pewnością kilkakrotnie trzeba będzie podawać dawkę korekcyjną. Należy dużo pić – najlepszy będzie taki płyn, który wyrównuje poziom jonów w organizmie (do kupienia w aptekach). Działanie odkwaszające ma woda z  cytryną. Szybkie wypicie dużej ilości płynów przy kwasicy może nasilać odruch wymiotny, dlatego płyn należy pić łyżeczką co kilka minut. Jeśli z powodu bardzo nasilonego odruchu wymiotnego chory nie jest w stanie przyjmować płynów doustnie, konieczna jest natychmiastowa hospitalizacja. W przypadku, gdy osoba chora na cukrzycę nie jest przeszkolona, jak należy postępować przy zakwaszeniu organizmu, również powinna się skontaktować z lekarzem prowadzącym lub zgłosić do szpitala. Zanim podana insulina zadziała, minie trochę czasu. Nie należy mierzyć poziomu cukru we krwi co chwilę, aby się niepotrzebnie nie denerwować. Należy to zrobić po około dwóch godzinach od momentu wstrzyknięcia insuliny. Oczywiście dopóki poziom cukru we krwi nie wróci do normy, nie wolno jeść. Jest to o tyle trudne, że gdy ustąpią nudności, pojawi się w sposób naturalny łaknienie. Jeśli po tych dwóch godzinach poziom cukru nadal jest wysoki, należy podać choremu dawkę korekcyjną. Nie wolno jednak robić tego częściej niż co dwie godziny – to ważna zasada. Jak wspomnieliśmy, przy kwasicy osoby używające pompy wszystkie dawki korekcyjne podają penem, a samą pompę dokładnie oglądają, szukając ewentualnej usterki. Może to być np. zagięcie teflonowego wkłucia lub też podskórny zrost tamujący dopływ insuliny, zbiorniczek może przeciekać bądź dren jest zapowietrzony – na wszelki wypadek wymieniamy wszystko.

Postaw na samodyscyplinę

Jak wiadomo, kwasica ketonowa często rozwija się na początku cukrzycy, stanowiąc sygnał pojawienia się choroby. „U osób z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1. częstotliwość występowania kwasicy ocenia się w różnych grupach pacjentów na 15–70 proc. U chorych na typ 2. cukrzycy przy rozpoznaniu wynosi ona 5 proc. Omawiając te dane dr Szypowska stwierdza: „Kwasica ketonowa u  osób, które już mają zdiagnozowaną cukrzycę typu 1., występuje rzadziej. W pracy oceniającej częstość występowania kwasicy ketonowej u prawie 29 tys. pacjentów poniżej 20. roku życia leczonych z powodu cukrzycy typu 1. w  Niemczech i  Austrii stwierdzono jeden epizod kwasicy u 5 proc. chorych, a  u 1 proc. wystąpiły dwa lub więcej epizodów kwasicy ketonowej. Chociaż przypadki kwasicy ketonowej u osób z wieloletnią cukrzycą są rzadsze, to jednak ciągle zbyt wiele osób wymaga leczenia w szpitalu z powodu tego powikłania”.