Kwasica mleczanowa - objawy, przyczyny i leczenie

leki

objawy

badania

Diabetyk24.pl

17 sierpnia 2022

Kwasica mleczanowa - objawy, przyczyny i leczenie

Kwasica mleczanowa rozwija się na skutek nadmiernej ilości kwasu mlekowego w organizmie. Jest jednym z ostrych powikłań cukrzycy i chociaż występuje rzadziej niż kwasica ketonowa, jest bardzo niebezpieczna. Stanowi duże zagrożenie dla życia, a jej śmiertelność sięga nawet 50%. U kogo jeszcze może wystąpić i jakie są objawy kwasicy mleczanowej? I na czym polega leczenie kwasicy mleczanowej?

Kwasica mleczanowa - czym jest?

Kwasica mleczanowa jest zaburzeniem metabolicznym, które powstaje w wyniku nagromadzenia się kwasu mlekowego w organizmie. Organizm pozyskuje energię m.in. z przemian glukozy. Zazwyczaj energia ta jest wytwarzana w obecności tlenu w procesie glikolizy tlenowej. W sytuacji niedostatecznego zaopatrzenia komórek w tlen, organizm przechodzi na inny sposób pozyskania energii z glukozy, taki który jest efektywny w warunkach beztlenowych. Tak może się wydarzyć np. podczas krótkiego, ale bardzo intensywnego wysiłku jakim jest sprint lub w wyniku urazu z utratą dużej ilości krwi.

Końcowym produktem beztlenowej przemiany glukozy jest kwas mlekowy. Proces ten nazywany jest glikolizą beztlenową i zachodzi m.in. w komórkach mięśniowych i w erytrocytach, gdzie glukoza jest wykorzystywana jako źródło energii. Następnie kwas mlekowy jest w postaci mleczanu transportowany wraz z krwią do wątroby oraz nerek. Tam mleczan ulega dalszej przemianie do pirogronianu, który następnie w procesie glukoneogenezy zostaje wykorzystany do produkcji glukozy. Glukoza jest ponownie wychwytywana przez komórki mięśniowe, gdzie jest zużywana jako substrat energetyczny. Opisany cykl przemian to tzw. cykl Coriego (lub cykl Corich). Dzięki tym procesom odnawia się materiał energetyczny dla mięśni (glukoza) i nie dochodzi do gromadzenia się mleczanu i rozwoju kwasicy metabolicznej. Innym sposobem wykorzystania pirogronianu, który powstaje z mleczanu jest wprowadzenie go do cyklu kwasów trójkarboksylowych (cyklu Krebsa, cyklu TCA), gdzie jest rozkładany do dwutlenku węgla i wody.

Jeżeli którykolwiek etap tych szlaków metabolicznych zostanie zaburzony, dochodzi do gromadzenia się mleczanów we krwi i wzrostu ich stężenia ponad dopuszczalną normę (0,5–1,5 mmol/l). To z kolei powoduje obniżenie pH krwi i utratę równowagi kwasowo-zasadowej. Jeżeli organizmowi nie uda się skompensować i wyrównać tych zmian, dojdzie do kwasicy mleczanowej.

Objawy kwasicy mleczanowej

Do objawów kwasicy mleczanowej należą m.in.:

nudności, bóle brzucha, wymioty, biegunka
obniżenie ciśnienia krwi (hipotensja)
spadek temperatury ciała (hipotermia)
zmniejszenie ilości oddawanego moczu (skąpomocz)
odwodnienie (np. uczucie suchości w ustach, silne pragnienie, głęboki oddech, spadek ciśnienia krwi, bóle głowy)
zamroczenie z majaczeniem, zaburzenia świadomości, senność, śpiączka

Charakterystycznym objawami kwasicy mleczanowej ze strony układu oddechowego są duszności oraz głęboki, ciężki i przyśpieszony i oddech, tzw. oddech kwasiczy (oddech Kussmaula).

Jakie są przyczyny kwasicy mleczanowej?

Kumulacja kwasu mlekowego może zachodzić w organizmie z różnych powodów. Wśród przyczyn kwasicy mleczanowej możemy wymienić m.in. ciężkie niedotlenienie tkanek, do którego może dojść w wyniku:

utraty dużej ilości krwi (np. w wyniku urazu, pęknięcia tętniaka aorty)
niewydolności serca, zawału serca
niewydolności oddechowej
sepsy i wstrząsu septycznego
udaru mózgu

Na kwasicę mleczanową są również narażone osoby chorujące na cukrzycę - głównie cukrzycę typu 2. Przyczyną kwasicy mleczanowej u cukrzyków może być przyjmowanie metforminy, czyli leku z grupy biguanidów, stosowanego jako doustny lek przeciwcukrzycowy w leczeniu cukrzycy typu 2 przez osoby mające przeciwwskazania do jego stosowania . Należy podkreślić, że metformina jest lekiem bezpiecznym, lekiem o udokumentowanym, wielotorowym działaniu hiperglikemicznym, natomiast nie może być stosowana u wszystkich cukrzyków. Bezwzględny zakaz stosowania metforminy dotyczy osób z niewydolnością nerek ze współczynnikiem przesączania kłębuszkowego GFR < 30 ml/min/1,73 m2. Przy wyższych wartościach GFR 45-59 ml/min/1,73 m2 można stosować metforminę, ale należy monitorować pracę nerek co 3-6 miesięcy. Jeżeli GFR mieści się w przedziale 30-44 ml/min/1,73 m2 należy zachować szczególną ostrożność. U osób już leczonych metforminą, można kontynuować leczenie, ale w dawce zmniejszonej o 50% z równoczesnym monitorowaniem czynności nerek co 3 miesiące. Natomiast u osób z świeżo rozpoznaną cukrzycą i GFR 30-44 ml/min/1,73 m2 nie należy rozpoczynać leczenia metforminą.

Do innych przyczyn kwasicy mleczanowej należą:

niewydolność wątroby
niewydolność nerek
zatrucie alkoholem, paracetamolem, czadem, cyjankiem
białaczka
rzadkie choroby metaboliczne, np. choroby spichrzeniowe glikogenu (takie jak niedobór glukozo-6-fosfatazy), choroby mitochondrialne (np. zespół MELAS, zespół NARP, zespół MERRF)

Jak zdiagnozować kwasicę mleczanową?

Objawy kwasicy mleczanowej mogą być podobne m.in. do objawów kwasicy ketonowej. Dlatego też bardzo ważne są wyniki badań laboratoryjnych, na podstawie których stawia się rozpoznanie. W kwasicy mleczanowej:

stężenie mleczanów we krwi osiąga wartości powyżej 5 mmol/l.
jednocześnie dochodzi do obniżenia pH krwi (poniżej 7,30)
występuje luka anionowa, czyli różnica pomiędzy stężeniem jonów sodu a sumą stężeń jonów chloru i jonów wodorowęglanowych we krwi (powyżej 16 mmol/l)
dochodzi do obniżenia stężenia wodorowęglanów poniżej 10 mmol/l
zwykle stężenie sodu we krwi jest prawidłowe, ale podwyższone jest stężenie potasu
stężenie glukozy we krwi zazwyczaj jest prawidłowe lub nieznaczne podwyższone, w przeciwieństwie do kwasicy ketonowej w przebiegu której występuje znaczna hiperglikemia (powyżej 250 mg/dl)

Kwasica mleczanowa - jakie są jej typy?

Ze względu na przyczyny kwasicy mleczanowej została ona podzielona na 2 typy:

Kwasica mleczanowa beztlenowa (typ A) - z tym typem kwasicy mamy do czynienia, kiedy do kumulacji kwasu mlekowego w organizmie dochodzi w wyniku niedotlenienia tkanek (np. w wyniku sepsy, ciężkiego krwotoku, ostrego zespołu wieńcowego, zatrzymania akcji serca, wstrząsu, napadu padaczkowego). Beztlenowa kwasica mleczanowa nie jest typowym powikłaniem cukrzycy, ale może wystąpić u diabetyków, u których cukrzycy towarzyszą choroby sercowo-naczyniowe.
Kwasica mleczanowa tlenowa (typ B) - w tym przypadku zaburzenia metabolizmu mleczanu nie są związane z niedotlenieniem tkanek i występują np. w przebiegu cukrzycy, niewydolności wątroby i/lub nerek, w wyniku nadmiernego spożycia alkoholu etylowego lub metylowego czy też w wyniku zażycia metforminy przez cukrzyka z przeciwwskazaniami do stosowania tego leku.

Leczenie kwasicy mleczanowej

W leczeniu kwasicy mleczanowej bardzo ważną rolę odgrywa czas. Dlatego też w sytuacji występowania niepokojących objawów, które mogą być wynikiem gromadzenia się kwasu mlekowego należy jak najszybciej skontaktować się z lekarzem lub wezwać pogotowie, gdyż zaburzenie to wymaga interwencji szpitalnej.

Nieleczona kwasica mleczanowa jest bardzo niebezpieczna, może doprowadzić do śpiączki, a nawet do śmierci. Przy leczeniu kwasicy mleczanowej istotne jest przeciwdziałanie wstrząsowi, co wiąże się z odpowiednim nawodnieniem osoby chorej, a czasem również z podaniem leków obkurczających naczynia obwodowe. Poza tym leczenie kwasicy mleczanowej obejmuje, w zależności od stanu zdrowia osoby chorej:

przeciwdziałanie hipoksemii (niedobór tlenu we krwi) i hipoksji (niedobór tlenu w tkankach) poprzez tlenoterapię, a w razie konieczności mechaniczną wentylację płuc
przeciwdziałanie powstawaniu nadmiernej ilości kwasu mlekowego przez regulację glikemii wlewami glukozy i insuliny
zobojętnienie kwaśnego pH krwi poprzez dożylne podanie wodorowęglanu sodu
leczenie nerkozastępcze (hemodializa) - w niektórych, uzasadnionych przypadkach w celu usunięcie kwasu mlekowego
w przypadku dużej utraty krwi stosuje się preparaty krwiozastępcze lub przetaczanie krwi