Jak otrzymać refundację na CGM/FGM od stycznia 2023 roku? Kto może wystawić zlecenie?

Systemy do ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) stopniowo stają się standardem nowoczesnej kontroli cukrzycy leczonej przy pomocy insulinoterapii. Udowodniono, że monitoring glikemii poprawia kontrolę cukrzycy oraz zapewnia diabetykom poczucie bezpieczeństwa w codziennym funkcjonowaniu z chorobą. Jak otrzymać refundację na CGM i kto może wystawić taki wniosek?

Jakie warunki należy spełnić, aby otrzymać refundację na CGM?

Z refundacji na sensory oraz transmitery do systemu CGM mogą skorzystać:

• pacjenci do ukończenia 26 roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3, leczeni przy pomocy pompy insulinowej, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów przepowiadających hipoglikemię, z wyłączeniem hipoglikemii poalkoholowej);
• pacjenci powyżej 26 roku życia z cukrzycą typu 1 lub 3, wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii. W tej grupie pacjentów, z uwagi na brak refundacji pomp insulinowych dla osób powyżej 26 roku życia, jako kryterium wprowadzono konieczność intensywnej insulinoterapii. W tej populacji wprowadzono jednolity limit w wysokości 510 złotych raz na miesiąc, i będzie on analogiczny do refundacji sensorów FGM. Zmiana ta wejdzie w życie od 1 stycznia 2023 roku w związku z nowym rozporządzeniem zmieniającym rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie.

Limit na finansowanie w przypadku poszczególnych rodzajów sensorów przedstawia się następująco:

• Sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) do 3 sztuk.

Limit finansowania wynosi 250 zł za sztukę - sensor wymagający wymiany co 10 dni. Refundacja w tym przypadku obejmuje jedynie pacjentów do ukończenia 26 roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3 leczeni przy pomocy pompy insulinowej, z nieświadomością hipoglikemii i z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w wyroby wymienione w lp. 135A lub 135B, lub 137, lub 137A;

Kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 50 sztuk (dotyczy sensorów wymienianych co 10 dni) albo 100 sztuk (dotyczy sensorów wymagających wymiany co 6 lub 7 dni) w okresie poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia. 

• Sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) do 5 sztuk

Limit finansowania ze środków publicznych wynosi 510 zł (raz na miesiąc). Refundacja może być przyznana pacjentom po ukończeniu 26 roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3 wymagającym intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii i z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w wyroby wymienione w lp. 135 lub 135B, lub 137, lub 137A.

Kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 100 sztuk w okresie poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia

• Sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) wymagający wymiany raz na 180 dni

Limit finansowania ze środków publicznych wynosi 4500 zł (raz na 6 miesięcy). Kryterium przyznania - pacjenci od ukończenia 18 roku życia do ukończenia 26 roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3 leczeni przy pomocy pompy insulinowej, z nieświadomością hipoglikemii z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w wyroby wymienione w lp. 135 lub 135A, lub 136, lub 137, lub 137A.

Kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi w liczbie nie większej niż 200 sztuk w okresie poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia.

Ten sam rodzaj sensora może być finansowany ze środków publicznych do kwoty 3060 złotych (raz na 6 miesięcy), ale w tym przypadku dotyczy to pacjentów po ukończeniu 26 roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w wyroby wymienione w lp. 135 lub 135A, lub 136, lub 137, lub 137A.

• Transmiter/nadajnik do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) wymagający wymiany raz na 3 miesiące

Limit finansowania wynosi 350 zł raz na 3 miesiące i dotyczy on zarówno poniżej 26 roku życia, jak i diabetyków po ukończeniu 26 roku życia wymagających intensywnej insulinoterapii. 

• Transmiter/nadajnik do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) wymagający wymiany raz na rok

Limit finansowania wynosi 970 zł i dotyczy on obu grup pacjentów omówionych powyżej.

!!! Warto przypomnieć, że obecne zlecenia na sensory i transmitery do CGM zostaną anulowane z dniem 1 stycznia 2023 roku i pacjent będzie musiał ubiegać się o nowe zlecenie.

Jakie warunki należy spełnić, aby otrzymać refundację na FGM?

Z refundacji na sensory oraz transmitery do systemu CGM mogą skorzystać:

• pacjenci w wieku od 4 do 18 lat; kobiety w okresie ciąży i połogu z cukrzycą wymagające insulinoterapii oraz osoby niedowidzące ze znacznym stopniem niepełnosprawności; dorośli z cukrzycą typu 1 albo 3 albo z innymi typami cukrzycy posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności ze względu na stan wzroku, wymagający insulinoterapii, hiperinsulinizm wrodzony.
• osoby powyżej 18 roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3 albo z innymi typami cukrzycy wymagający intensywnej insulinoterapii - min. 3 wstrzyknięcia insuliny na dobę.

Limit finansowania jest zależny od wieku pacjenta. Osoby niepełnoletnie będą miały finansowanie na poziomie 80% ceny produktu, zaś pełnoletni pacjenci będą mieli wsparcie NFZ w wysokości 70% ceny produktu.  

Kto może wystawić wniosek na refundowany CGM/FGM?

Wniosek na refundowany system CGM może wystawić:

• lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie diabetologii;
• lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej;
• lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie endokrynologii i specjalizację w dziedzinie pediatrii;
• lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie kardiologii;
• lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie endokrynologii;
• lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie geriatrii;
• lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie położnictwa i ginekologii;
• lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie perinatologii;
• lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości;
• lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie pediatrii lub chorób wewnętrznych zatrudniony w poradni lub na oddziale diabetologii;
• lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). 

Kontynuacja zlecenia możliwa jest przez pielęgniarkę lub położną zatrudnioną w poradni lub na oddziale diabetologii, przez okres do 6 miesięcy od dnia określonego w dokumentacji medycznej.

Bibliografia:

1. https://legislacja.rcl.gov.pl/projekt/12361702/katalog/12892478#12892478
2. https://www.rynekzdrowia.pl/Serwis-Diabetologia/Cukrzyca-Od-nowego-roku-wiele-waznych-zmian-dla-diabetykow,238657,1016.html
3. https://diabetyk24.pl/blog-section/cgm-fgm-porownanie-sensorow