Dlaczego Rzecznik Praw Dziecka interweniuje w sprawie refundacji CGM-ów?

O obowiązującej od 1 marca 2018 refundacji systemów do ciągłego monitorowania glikemii chciałoby się mówić, jako o przełomie w leczeniu pacjentów z cukrzycą. Tymczasem zaproponowane przez Ministerstwo rozwiązanie dla wielu jest rozczarowujące. Refundacją nie objęto bardzo cenionego przez diabetyków systemu FreeStyle Libre, wprowadzono też kryterium wiekowe – z ulgi skorzystają diabetycy do 26 roku życia. Ale to nie jedyne paradoksy tego rozwiązania. Okazuje się, że i lekarze mogą mieć obawy przed kwalifikowaniem pacjenta do refundacji, i pacjenci muszą się poważnie zastanowić, czy warto o tę refundację się starać. 

W rozporządzeniu Ministerstwa Zdrowia dotyczącym refundacji systemów do ciągłego monitorowania glikemii czytamy, że „świadczenie przysługuje dzieciom i młodzieży do 26 roku życia z cukrzycą typu 1 leczonym przy pomocy pompy insulinowej z nieświadomością hipoglikemii (brakiem objawów prodromalnych hipoglikemii z wykluczeniem hipoglikemii poalkoholowej)”. Pomijając kryterium wieku (dlaczego akurat 26 lat,) duże wątpliwości budzą dwa pozostałe warunki – dlaczego z refundacji mogą korzystać jedynie osoby leczone za pomocą pompy insulinowej oraz kryterium nieświadomości hipoglikemii. 

Nieświadomość hipoglikemii dotyczy dzieci?

Hipoglikemia to skutek uboczny leczenia insuliną. Im bardziej staramy się mieć fizjologiczne poziomy cukru we krwi, tym bardziej narażenia jesteśmy na niedocukrzenia. Samokontrola przy pomocy ciągłego monitorowania glikemii ma chronić przed tym ostrym powikłaniem, którego pacjenci faktycznie mocno się obawiają. Szereg prowadzonych w tym zakresie badań potwierdza, że dzięki ciągłemu monitoringowi glikemii, zarówno w czasie rzeczywistym, jak i przy użyciu systemu flash, pacjenci rzadziej doświadczają niedocukrzeń, a czas spędzany w hipoglikemii jest krótszy (bo szybciej reagują na nieprawidłowości). W rozporządzeniu o refundacji zwraca uwagę termin „nieświadomość hipoglikemii”. Jak wyjaśnia diabetolog prof. Ewa Pańkowska z Instytutu Diabetologii w Warszawie, nieświadomość hipoglikemii to coś zupełnie innego niż nieumiejętność jej nazwania (z czym mają problem małe dzieci), to termin medyczny odnoszący się do bardzo konkretnej grupy pacjentów. – Hipoglikemia bezobjawowa to nawracające stany niedocukrzeń bez żadnych sygnałów ostrzegawczych. Najczęściej jest ona skutkiem częstych, nawracających hipoglikemii, może też wynikać z neuropatii układu autonomicznego (uszkodzenia nerwów obwodowych). Zwykle diagnozowana jest u osób dorosłych z długoletnim, chwiejnym przebiegiem cukrzycy. Jest to bardzo trudne powikłanie neuropatii, szacuje się, że u około 10 proc. pacjentów dotkniętym nim dochodzi do zgonów podczas snu. Nieświadomość hipoglikemii bardzo rzadko występuje u dzieci i młodzieży. Dzieci mają problem z informowaniem o hipoglikemii, co nie znaczy, że nie daje ona objawów. Te się pojawiają, często są rozpoznawane przez rodziców czy opiekunów małego pacjenta. Dziecko zwykle nie potrafi nazwać objawów, które odczuwa podczas niedocukrzenia, bądź nie zwraca na nie uwagi, nie wiedząc, że to, co czuje jest jakimś sygnałem alarmowym – tłumaczy prof. Pańkowska.

Hipoglikemia bezobjawowa faktycznie jest wskazaniem do stosowania systemów do ciągłego monitorowania glikemii oraz pomp insulinowych wstrzymujących podawanie insuliny w momencie obniżania się glikemii. Z tym, że jest to przede wszystkim problem osób dorosłych, dotkniętych neuropatią. Jeśli podejdziemy do wskazań refundacyjnych literalnie, z ulgi będzie mogła skorzystać bardzo ograniczona liczba pacjentów.

Ciężkie niedocukrzenia u pompiarzy to ogromna rzadkość

Równie niezrozumiałe jest to, dlaczego refundacja przysługuje jedynie osobom korzystającym z pomp insulinowych. Jeśli przyjmiemy założenie, że CGM-y mają chronić pacjentów przed ciężką hipoglikemią (niezależnie, czy dającą objawy, czy nie), to trzeba też przyznać, że są na nią narażeni znacznie bardziej pacjenci podający insulinę penami. Wiele badań potwierdza, że leczenie pompą insulinową redukuje liczbę niedocukrzeń, a w szczególności chroni przed tymi hipoglikemią przebiegającą z utratą przytomności, co zresztą było ważnym argumentem przy forsowaniu refundacji pomp insulinowych. – Ciężkie niedocukrzenia u pacjentów podających insulinę pompą stanowią margines. Kierując się tym kryterium znacznie bardziej zasadne byłoby przyznanie refundacji osobom korzystających ze wstrzykiwaczy – mówi prof. Pańkowska. A tych w grupie dzieci i młodych osób do 26 roku życia nie brakuje. Choć pompy insulinowe są w Polsce w tej grupie wiekowej bardzo rozpowszechnione, jest całkiem pokaźna grupa pacjentów, która z pompy korzystać nie chce, a chce korzystać z ciągłego monitoringu glikemii.

Jak zachowa się lekarz?

Refundacja niby jest, ale jednak co trzy miesiące prawo do niej dla konkretnego pacjenta potwierdza lekarz. Jak w sytuacji tak nieprecyzyjnych, w wręcz wykluczających się zapisów, zachowają się lekarze? Czy wszystkim, którzy spełniają warunek wieku i są leczeni przy pomocy pompy podpiszą zlecenia? W końcu „papier wszystko przyjmie”, więc czy to problem wpisać w historię choroby nieświadomość hipoglikemii? Ano problem, bo lekarz podlega kontroli NFZ-tu. Jeśli nagle u większości jego pacjentów do 26 roku życia pojawi się problem bezobjawowych hipoglikemii, wówczas NFZ może podważyć zasadność tych refundacji. W takiej sytuacji lekarz musi z własnych środków zwrócić różnicę wynikającą z zakupu sensorów po cenie refundacyjnej w stosunku do ceny rynkowej. Choć refundacja dopiero rusza, już dzisiaj część lekarzy deklaruje, że będzie do niej podchodziła bardzo ostrożnie.

Bez wątpienia, pacjenci nie spodziewali się, że po wprowadzeniu refundacji, pojawią się trudności w uzyskaniu zlecenia od lekarza. Zaskoczyło ich to do tego stopnia, że poprosili o interwencję Rzecznika Praw Dziecka, który pod koniec marca wystosował w ich imieniu pismo do prezesa Naczelnej Rady Lekarskiej Macieja Hamankiewicza. Marek Michalak prosi w nim o wyjaśnienie, dlaczego pacjenci zgłaszają problem z uzyskaniem od lekarzy zlecenia na objęte refundacją wyroby medyczne, w szczególności na sensor/elektrodę i transmiter/nadajnik. Rzecznik nawiązał do doniesień medialnych, że rodzice chorych dzieci mają problem, by uzyskać zlecenie od lekarza, a jest to dokument konieczny, by złożyć wniosek o refundację w Narodowym Funduszu Zdrowia. Rodzice relacjonowali m.in. że lekarze twierdzili, iż dzieci nie spełniają wymagań refundacyjnych.

Przy obecnych zapisach faktycznie nie wszyscy, który mają mniej niż 26 lat i pompę insulinową uzyskają potwierdzenie zlecenia do refundacji. Większe prawdopodobieństwo, że lekarz podpisze zlecenia dla małego dziecka, które nie potrafi o hipoglikemii poinformować otoczenia, mniejsze – że dla młodego dorosłego, aby nieco ułatwić mu życie z cukrzycą. Bo choć diabetolodzy widzą ogromne korzyści ze stosowania ciągłego monitoringu oraz rozumieją potrzebę ułatwiania pacjentom życia z chorobą, zupełnie nie rozumieją tego Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia, który ma prawo do kontroli refundacji.

Refundacja CGM-ów czy prawo jazdy?

Lekarz diabetolog wypisuje młodym diabetykom zlecenie na refundowane sensory, ale też np. wydaje opinię, czy u danej osoby nie przeciwwskazań do posiadania prawa jazdy. Nieświadomość hipoglikemii wyklucza zdobycie uprawnień kierowcy. Czy to oznacza, że młody człowiek, który za 2-3 lata będzie chciał zrobić prawo jazdy już teraz powinien zapomnieć o refundowanych sensorach. Owszem. Podobnie jak młody dorosły, który już prawo jazdy posiada. Nad refundacją zastanawiają się nawet rodzice jeszcze dość małych, bo kilkuletnich diabetyków, obawiając się, że taka adnotacja w karcie choroby, może jeszcze kiedyś przynieść dziecku więcej szkody niż pożytku. Bo może przed wyjazdem na zieloną szkołę potrzebne będzie zaświadczenia od diabetologa, że uczeń może jechać. I co w tedy?

Coś udało się osiągnąć. Pytanie, czy taki właśnie efekt wyobrażali sobie pacjenci, którzy przez wiele lat zabiegali o refundację systemów do ciągłego monitorowania glikemii. A jeżeli nie taki, to co dalej?