Nie dwa, a pięć typów cukrzycy – szwedzcy naukowcy proponują nową klasyfikację choroby

W piśmie Lancet pojawił się artykuł podsumowujący kilkuletnie badanie na szwedzkich pacjentach z nowo zdiagnozowaną cukrzycą. Autorzy tekstu przekonują w nim, że dotychczasowy podział na cukrzycę typu 1 i cukrzycę typu 2 należy uznać za nieaktualny. Sami podzielili diabetes mellitus na pięć typów.

Pięć typów cukrzycy w miejsce dwóch – krzyczą nagłówki internetowych portali o tematyce zdrowotnej, a obeznany w temacie diabetyk zastanawia się, o co w tym wszystkim chodzi. Przecież od dawna wiadomo, że typów cukrzycy jest więcej, nie tylko „jedynka” i „dwójka”, żeby wymienić chociażby cukrzycę ciążową i cukrzyce monogenowe. Spróbujmy uporządkować zagadnienie „typów” cukrzycy i stosowanego nazewnictwa w odniesieniu do wspomnianego szwedzkiego badania.

Różne próby klasyfikacji cukrzycy

Nomenklatura odnośnie cukrzycy zmieniała się wielokrotne w ciągu ostatnich stu lat. Już po wynalezieniu insuliny, pierwszym podziałem, który dość mocno się utrwalił był podział na cukrzycę „młodzieńczą” i „starczą”. Zauważono, że ci pacjenci, którzy diagnozowani byli w młodym wieku najczęściej odznaczali się dużym zapotrzebowaniem na insulinę, mieli skłonność do kwasicy ketonowej, objawy choroby były u nich nasilone a jej przebieg ciężki. Z kolei u pacjentów zdiagnozowanych w starszym wieku zwykle nie występowały kwasice, objawy i przebieg cukrzycy były łagodne, leczenie nie wymagało insuliny i mogło opierać się na diecie i lekach doustnych. Szybko okazało się, że taki podział to zbyt duże uproszenie, jednak określenia „cukrzyca młodzieńcza” czy „cukrzyca osób starszych” są błędnie stosowane do dzisiaj. Kolejnym krokiem w rozumieniu różnych typów choroby był podział na cukrzycą insulinozależną i insulinoniezależną wprowadzony w roku 1980. Jak się szybko okazało także był on mylący, bo wielu pacjentów klasyfikowanych jako insulinoniezależni z czasem wymagało leczenia insuliną. Taki podział bardzo utrudniał terapię, bo nie było wiadomo, czy bardziej należy kierować się diagnozą (pacjent insulinozależny i insulinoniezależny) czy raczej faktycznym przebiegiem choroby i stopniem zaawansowania zaburzeń matabolicznych.

Typy cukrzycy wg WHO

Klasyfikacja typów cukrzycy została uporządkowana w roku 1999 przez Światową Organizację Zdrowia. Obecnie przyjmuje się następujące typy cukrzycy:

• Cukrzyca typu 1 (autoimmunologiczna i idiopatyczna, w której brak produkcji własnej insuliny nie wynika z procesu autodestrukcji komórek beta trzustki)
• Cukrzyca typu 2
• Inne typy cukrzycy (w tym typie mieszczą się np. cukrzyce monogenowe, cukrzyce u osób z mukowiscydozą, cukrzyce powodowane uszkodzeniem trzustki przez leki)
• Cukrzyca ciążowa

Jako kryterium tego podziału przyjęto etiologię, czyli mechanizm powstawania schorzenia.

Dlaczego Szwedzi proponują zmiany?

W ramach programu badawczego ANDIS (All New Diabetics In Skåne) monitorowano przypadki pacjentów z nowo zdiagnozowaną cukrzycą, mieszkających w południowym regionie Szwecji. Począwszy od 2008 roku przeanalizowano historie 13 720 diabetyków w wieku od 18 do 97 lat. Przy stawianiu diagnozy brano pod uwagę nie tylko poziom cukru we krwi, ale też BMI, poziom hemoglobiny glikowanej HbA1c, poziom przeciwciał dekarboksylazy kwasu glutaminowego GABA, wskaźniki insulinooporności HOMA-B i HOMA-IR oraz wiek pacjenta w momencie pojawienia się objawów cukrzycy.

Naukowcy prowadzący to badania zauważyli, że o ile pacjenci którzy wg obecnie obowiązujących norm, są zaliczani do cukrzycy typu 1 są dość jednorodni, o tyle ci, których trzeba zakwalifikować do cukrzycy typu 2 są zbyt różni od siebie, by należało ich „na siłę wciskać do jednego worka”. Stąd ich zaproponowany podział na 5 typów cukrzycy, w którym cukrzyca typu 2 jest rozbita na kilka podtypów. Podział ten nie obejmuje wszystkich znanych typów cukrzycy, nie ma tu bowiem mowy np. o cukrzycy ciążowej; a ma jedynie lepiej pokazać różnorodność wśród pacjentów z cukrzycą typu 2.

Propozycja nowej klasyfikacji

Typ 1 – ostra cukrzyca autoimmunologiczna

Cechy charakterystyczne:

• Diagnoza głównie w młodym wieku (ale niekoniecznie)
• Diagnoza u osób z prawidłową masą ciała
• Brak lub niewielkie ilości własnej insuliny
• Proces autoimmunologiczny (obecność przeciwciał) Inaczej mówiąc – jest to cukrzyca typu 1 autoimmunologiczna lub LADA.

Typ 2 – ostra cukrzyca związana z niedoborem insuliny

Cechy charakterystyczne:

• Diagnoza głównie w młodym wieku (ale niekoniecznie)
• Diagnoza u osób z prawidłową masą ciała
• Brak lub niewielkie ilości własnej insuliny
• Brak produkcji insuliny przez komórki beta trzustki nie wynika z procesu autoimmunologicznego.

Wg obecnego podziału jest to cukrzyca typu 1 idiopatyczna.

Typ 3 – ostra cukrzyca związana z opornością na insulinę

Cechy charakterystyczne:

• Duża insulinooporność
• Diagnozowana u osób otyłych
• Gwałtowny przebieg – duże zaburzenia metabolizmu glukozy Wg obecnego podziału jest to cukrzyca typu 2., wynikająca głównie z nadmiernej masy ciała.

Typ 4 – umiarkowana cukrzyca związana z otyłością

Cechy charakterystyczne:

• Diagnozowana we względnie młodym wieku
• Diagnozowana u osób otyłych
• Łagodny przebieg Wg obecnego podziału w typie tym mieściłyby się niektóre cukrzyce MODY.

Typ 5 – umiarkowana cukrzyca związana z wiekiem

Cechy charakterystyczne:

• Diagnozowana w starszym wieku
• Łagodny przebieg

Warto zauważyć, że podział na nowe typy cukrzycy nie wnosi nic nowego do naszej wiedzy o cukrzycy typu 2. Wiadomo, że ten typ choroby może mieć bardzo różne oblicza. Od łagodnej „dwójki”, które poddaje się leczeniu dietą i   zwiększoną aktywnością fizyczną do postaci wymagającej intensywnej insulinoterapii.

Idzie nowe?

Zaproponowany podział nie zmienia oczywiście obowiązującej klasyfikacji cukrzycy z 1999 roku. Jest pewną propozycją, która wpisuje się w obecny trend – o potrzebie opracowania nowego podziału cukrzycy mówi się już od kilku lat. Jest to wyzwanie, jakie stroi przed Światową Organizacja Zdrowia, Amerykańskim Towarzystwem Diabetologicznym oraz Europejskim Stowarzyszeniem Badań nad Cukrzycą. Nie ulega wątpliwości, że przy dzisiejszym stanie wiedzy na temat cukrzycy, zaproponowana w 1999 roku klasyfikacja jest już niewystarczająca. Coraz więcej osób choruje na cukrzycę i następuje swoiste „pomieszanie z poplątaniem”. Cukrzyca typu 2 bywa diagnozowana już u małych dzieci, a na jedynkę zapadają seniorzy. Nowy podział cukrzycy ma opierać się na przyczynach hiperglikemii – obecnie znanych jest już 11 tzw. szlaków metabolicznych, które mogą prowadzić do podwyższonego poziomu cukru we krwi. Bo przecukrzenie to nie tylko efekt braku insuliny, czy braku wrażliwości na insulinę. Może ono wynikać np. ze zwiększonej produkcji glukozy przez wątrobę, ze zwiększonego wchłaniania glukozy przez żołądek i jelito cienkie czy z nieprawidłowej flory bakteryjnej w jelitach. W tym kierunki idą prace nad nową klasyfikacją cukrzycy. W tym temacie na pewno szykuje się rewolucja, choć nie jest nią jeszcze typologia zaproponowana ostatnio przez Szwedów.