Pięć (mniej oczywistych) powodów hiperglikemii

Hiperglikemia to sygnał, że w organizmie brakuje insuliny. Jest jej za mało w stosunku do krążącej w krwiobiegu energii (glukozy). Przyczyny tego stanu u osób z cukrzycą typu 1. mogą być różne – najczęściej przecukrzenie to efekt zbyt małej lub pominiętej dawki insuliny do posiłku, niekiedy dodatkowej choroby, stresu czy problemów technicznych z pompą insulinową lub wstrzykiwaczem. Bywają jednak także mniej oczywiste powody hiperglikemii, z których nie zawsze zdajemy sobie sprawę. Sprawdź, czy któryś z opisanych poniżej mechanizmów nie dotyczy ciebie.

Czasowo wstrzymana lub obniżona baza

Użytkownicy pomp insulinowych mają możliwość czasowego zwiększenia lub zmniejszenia przepływu insuliny w bazie oraz czasowego jej wstrzymania. Z funkcji tych korzystamy w różnych sytuacjach, np. kiedy zapotrzebowanie na insulinę wzrasta z powodu choroby (baza w górę) lub kiedy spada, np. kilka godzin po intensywnym wysiłku fizycznym (baza w dół). Najnowsze modele pomp, sprzężone z ciągłym monitoringiem glikemii, same wstrzymują a następnie wznawiają podawanie insuliny, czym zbliżają się do modelu „zamkniętej pętli”, czyli kontroli glikemii bez udziału pacjenta.

Czasowe zaprzestanie podawania insuliny bazalnej, w momencie kiedy glikemia ma tendencję spadkową, zwykle skutecznie chroni przed hipoglikemią. Ale bardzo często powoduje hiperglikemią kilka godzin później.

Dlaczego tak się dzieje? Jeśli podajemy insulinę pompą, nie mamy żadnego zapasu insuliny bazalnej w tkance podskórnej. Baza jest podawana w minimalnych ilościach przez całą dobę. Jeśli na jakiś czas to podawanie zostanie przerwane, zrobi się „insulinowa dziura” – organizm będzie całkowicie pozbawiony hormonu, który de facto jest mu niezbędny cały czas, nie tylko wtedy gdy spożywamy posiłki. Oczywiście kluczową kwestią pozostaje to, na jak długo baza została wstrzymana czy obniżona. Jeśli na 15-30 minut raczej nie będzie to miało przełożenia na późniejsze cukry. Jednak jeśli na 2-3 godziny, to niedobór ten będzie zapewne skutkował hiperglikemią.

Zależność ta nie dla każdego jest oczywista, w końcu po to wstrzymujemy podawanie insuliny, żeby uchronić się przed niedocukrzeniem, czyli dlatego, że mamy jej za dużo. Jednak, tak jak nadmiar insuliny prowadzi do hipoglikemii dopiero po jakimś czasie od jej podania, tak też czasowy brak podawania insuliny bazalnej doprowadzi do przecukrzenia dopiero za jakiś czas. I to przesunięcie w czasie jest tutaj kluczowe.

U osób o dużej wrażliwości na insulinę, których dobowe zapotrzebowanie nie jest duże, do hiperglikemii może doprowadzić nie tylko wstrzymanie podawania insuliny, ale nawet zmniejszenie przepływu bazowego.

Brak aktywnej insuliny

Czym jest aktywna insulina? To dawka leku działająca do 4 godzin od podania. Innymi słowy – przez 4 godziny od wstrzyknięcia insuliny np. do posiłku albo na korektę, mamy we krwi aktywną insulinę. Jeśli przez dłuższy czas nie podajemy bolusa, wówczas glikemię powinna trzymać w ryzach insulina bazowa. Pod warunkiem, że jej dawka jest bardzo precyzyjnie dobrana. Jest to łatwiejsze do uzyskania w pompie insulinowej (bo mamy możliwość zaprogramowania dawki na każdą godzinę doby), trudniejsze w przypadku wstrzykiwaczy (brak możliwości uwzględnienia zmiennego zapotrzebowania w różnych porach doby). Dlatego w praktyce insulinę bazową często wspiera insulina aktywna, która mamy we krwi (przynajmniej w ciągu dnia) jeśli tylko regularnie spożywamy posiłki. Wystarczy jednak, że przesuniemy porę obiady, albo zupełnie z niego zrezygnujemy, by doszło do sytuacji, że w ciągu dnia nie mamy we krwi aktywnej insuliny, a bazowej jest zbyt mała, by skutecznie utrzymywać cukier w granicach normy. Swoją drogą takie przecukrzenia (jeśli się powtarzają) to jasny sygnał, że ilość insuliny bazalnej nie odpowiada zapotrzebowaniu. Jednak nie zawsze zwiększenie dawki bazowej będzie to rozwiązaniem, bo może skutkować niedocukrzeniem w innych porach np. w nocy. Stąd jeśli podajemy insulinę penem i dawka bazowa w niektórych momentach doby nie utrzymuje stabilnej glikemii, trzeba ratować się aktywną insuliną.

Częstym błędem jest również odpinanie pompy insulinowej na czas np. godzinnego pływania w basenie bez aktywnej insuliny. W takim przypadku, mimo aktywności fizycznej cukier może wzrastać już w jej trakcje, a na pewno będzie bardzo szybko rósł po zakończeniu wysiłku. Dlaczego – ponieważ znowu organizm będzie zupełnie pozbawiony insuliny. Dlatego paradoksalnie po wyjściu z basenu nie wystarczy podpięcie pompy, ale konieczne jest szybkie podanie bolusa, który „załata” powstałą przerwę w dostarczaniu hormonu.

Brak śniadania

Pobudka z dobrym cukrem, czarna kawa zamiast śniadania, biegiem do szkoły/pracy/na uczelnię, o godzinie 10 kolejny pomiar i hiperglikemia. Ręka w górę, kto zna ten schemat? Skąd wzięło się przecukrzenie, skoro cukier rano był prawidłowy, nic nie jedliśmy, a wręcz przeciwnie – biegliśmy, żeby zdążyć na autobus? Otóż, jeśli organizm nie dostaje swojego „paliwa” z zewnątrz, to wytwarza je sobie samodzielnie. Jak? Produkując glukozę z zachomikowanych w wątrobie zapasów glikogenu. Właśnie po to są one gromadzone – na czas postu. Jeśli nie dostarczamy do organizmu przez dłuższy czas energii, zaczyna rozkładać glikogen do cukrów prostych. Po co organizmowi ta glukoza, skoro nie mamy niedocukrzenia? To proces fizjologiczny, który inicjują hormony, między innymi adrenalina. A ta wydzielana jest rano, by pobudzić organizm do pracy po nocnym wyciszeniu. Same hormony o działaniu przeciwstawnym do insuliny (obok adrenaliny są to: hormon stresu oraz hormon wzrostu) także mają wpływ na poranne przecukrzenie.

Jeśli nie jemy śniadanie to i nie podajemy na niego bolusa. A z działaniem hormonów oraz glukozą produkowaną przez wątrobę na pewno nie poradzi sobie dawka bazalna. To dlatego poranny przelicznik insulina wymiennik jest najwyższy. Zabezpieczamy nim nie tylko posiłek, ale też działanie hormonów. A te są wydzielane także wtedy gdy nie jemy śniadań i nie podajemy bolusa. Dlatego, tak ważne jest, by zjeść śniadanie w ciągu godziny od wstania z łóżka. W innym razie grozi nam poranne przecukrzenie, nawet jeśli obudziliśmy się z prawidłowym cukrem.

Lantus raz dziennie

Przyczyną przecukrzeń może być analog długo działający podawany raz dziennie, czyli tak, jak w większość pacjentów go wstrzykuje. Najbardziej popularne analogi bazalne – Lantus i Levemir, nie działają stabilnie przez 24 godziny. Lantus kończy pracę po ok. 22, a Levemir po ok. 20 godzinach. A to znowu oznacza insulinową „dziurę” i hiperglikemię, która jest o tyle łatwa do wychwycenia, że pojawia się o stałej porze – na 2-4 godziny przed planowaną kolejną dawką insuliny bazalnej. Można sobie z tym problemem poradzić „łatając” brak insuliny bazowej bolusem doposiłkowym. Jak to zrobić? Zgodnie z zaleceniami, bazę należy podawać wieczorem, około godziny 21-22. Przykładowo, jeśli analog podawany jest regularnie o godzinie 21, to codziennie między 19 a 21 (Lantus) lub między 17 a 21 (Levemir) jego działanie jest już tak słabe, że można powiedzieć, że pacjent pozostaje bez żadnej insuliny. Dobrze jest w tym czasie mieć zaplanowaną kolację, na którą podamy bolusa doposiłkowego, by mieć aktywną insulinę. Bardzo prawdopodobne, że w takiej sytuacji przelicznik insulina-wymiennik będzie wyższy niż np. na obiad, ponieważ podana do posiłku insulina musi nie tylko zabezpieczać posiłek, ale i uzupełnić niedobór insuliny bazalnej.

Z tego powodu, że analogi bazalne nie działają przez 24 godziny, nie zaleca się podawania ich rano. Jeśli iniekcja miałaby miejsce np. o 8 rano, to po 20-22 godzinach, czyli między 4 a 6 nad ranem kolejnej doby w organizmie zabraknie insuliny. Dodatkowo w tym czasie wydzielane są też hormony, więc uzyskanie prawidłowych cukrów porannych tym bardziej byłoby niemożliwe.

Aktywność fizyczna

Zwykło się podkreślać, że aktywność fizyczna to jeden z czynników prowadzących do niedocukrzenia. Pod hasłem „sport a cukrzyca” najczęściej pojawiają się porady, by przed planowanym wysiłkiem zmniejszyć dawkę insuliny, odpiąć pompę bądź spożyć dodatkową przekąskę. Tymczasem wysiłek równie dobrze może prowadzić do przecukrzenia – wszystko zależy od jego charakteru. Aktywność fizyczną dzielimy na tlenową (aerobową) i beztlenową (anaerobową). Ta pierwsza faktycznie może skutkować niedocukrzeniem, natomiast ta druga prostą drogą prowadzi do hiperglikemii. Trudność polega na tym, że teoretycznie ta sama aktywność – bieg – może być sportem aerobowym i anaerobowym. Jeśli będzie to bieg „na wytrzymałość” wówczas zaliczymy go do aktywności tlenowej, jeśli bieg „na szybkość” – do beztlenowej. Skąd wynikają te różnice? Pracujące intensywnie w trakcie wysiłku fizycznego mięśnie potrzebują odpowiedniego paliwa. Tym paliwem mogą być: glukoza z posiłków węglowodanowych spożytych przed aktywnością oraz zapasy z mięśni i z wątroby: glikogen (rozkładany do glukozy), triglicerydy, wolne kwasy tłuszczowe.

Głównym źródłem energii dla mięśni podczas wysiłku tlenowego są składniki odżywcze zawarte w krwi, czyli gównie glukoza z posiłków węglowodanowych. Innymi słowy przy aktywności tlenowej następuje przyspieszone spalanie glukozy aktualnie krążącej we krwi, co może doprowadzić do niedocukrzenia.

Przy wysiłku beztlenowym, będącym znacznie większym obciążeniem do organizmu, obecny we krwi „cukier” jest niewystarczający. Organizm sięga więc po zapasy – w pierwszej kolejności po glikogen zgromadzony w wątrobie i mięśniach, który w procesie glikogenolizy rozkładany jest do glukozy. Inaczej mówiąc, wysiłek beztlenowy uruchamia produkcję glukozy z glikogenu, co prowadzi do hiperglikemii. Dodatkowo, jeśli aktywność trwa długo, organizm zaczyna spalać tłuszcze. Skutkiem są ciała ketonowe, które zakwaszają organizm. U zdrowego człowieka efektem tego będą tylko zakwasy, u diabetyka dodatkowo wysoka i trudna do „zbicia” glikemia, bo ciała ketonowe osłabiają działanie insuliny (mechanizm podobny, jak przy kwasicy ketonowej).

Nie bez znaczenia dla glikemii po aktywności jest też adrenalina, która towarzyszy np. grom zespołowym, sportom walki czy biegom sprinterskim. Niezależnie od charakteru aktywności hormon ten będzie podnosił poziom cukru we krwi.

Co różnicuje wysyłek tlenowy od beztlenowego? Przede wszystkim tętno. Wyznacznikiem aktywności beztlenowej jest wysokie tętno, wynoszące ok. 80-90 proc. tętna maksymalnego – jest to wysiłek „do utraty tchu”. Natomiast przy aktywności tlenowej jesteśmy w stanie spokojnie rozmawiać.