Refundacja pomp insulinowych. Wszystko, co warto wiedzieć

Tekst aktualny na dzień: 01.01.2023

Pierwsze osobiste pompy insulinowe pojawiły się w latach 80-tych XX wieku. Leczenie za pomocą osobistych pomp insulinowych najbardziej zbliża terapię do warunków fizjologicznych, naśladując wydzielanie insuliny przez komórki beta wysp trzustkowych.

Komu przysługuje refundacja pompy insulinowej oraz jakie kroki należy podjąć, aby ją otrzymać?

Komu przysługuje refundacja pompy insulinowej?

Refundowana pompa insulinowa przysługuje jedynie pacjentom z cukrzycą typu 1 poniżej 26 roku życia. Osobom chorym na cukrzycę, które ukończyły 26 rok życia, nie przysługuje refundacja kosztów zakupu osobistej pompy insulinowej (OPI) - jeżeli pacjent z cukrzycą typu 1 będący powyżej 26 roku życia chce poddać się terapii z zastosowaniem osobistej pompy insulinowej, to jej zakup musi sfinansować samodzielnie. 

Wyjątkiem od tej reguły są specjalne programy dedykowane kobietom z cukrzycą typu 1, które planują ciążę lub są  w I trymestrze ciąży. Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy od 2004 roku prowadzi Program Leczenia Osobistymi Pompami Insulinowymi Kobiet Ciężarnych z Cukrzycą Typu 1, który polega na bezpłatnym wypożyczeniu pomp insulinowych pacjentkom z CT1 planującym lub będącym w ciąży. Pacjentki chcące wziąć udział w Programie powinny zgłosić się do jednego z ośrodków uczestniczących w akcji ( lista: https://www.wosp.org.pl/medycyna/programy/cukrzyca-kobiety-w-ciazy) ze skierowaniem od diabetologa. Zestawy infuzyjne do pomp dla pacjentek ciężarnych uczestniczących w Programie są w pełni refundowane niezależnie od pochodzenia pompy, a w przypadku pacjentek planujących ciążę, poziom refundacji zestawów infuzyjnych wynosi 70%. W ramach Programu sensory do ciągłego monitorowania glikemii dla kobiet z cukrzycą typu 1 planujących ciążę jak i będących w ciąży są w pełni bezpłatne. 

Jakie kroki należy podjąć, aby otrzymać refundowaną pompę insulinową?

W celu uzyskania refundacji należy zgłosić się do ośrodka specjalistycznego (poradni diabetologicznej lub oddziału szpitalnego), który ma podpisany kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia i przejść proces kwalifikacji do leczenia osobistą pompą insulinową (OPI). Pacjentom przysługuje 1 pompa insulinowa co 4 lata. Jeśli pacjent korzysta już z pompy insulinowej, to do wymiany na nową niezbędne jest zaświadczenie o upływie okresu gwarancyjnego dotychczas używanej OPI. 

Pacjent najczęściej nie ma możliwości wyboru modelu pompy - dofinansowanie dotyczy jedynie niektórych modeli pomp insulinowych dostępnych na rynku, a rodzaj sprzętu uzależniony jest od tego, jaki model został zakupiony przez uprawniony podmiot na drodze przetargu.

Czy osprzęt do pomp insulinowych także podlega refundacji?

Zestawy infuzyjne

Refundacja przez Narodowy Fundusz Zdrowia obejmuje 10 sztuk zestawów infuzyjnych miesięcznie dla pacjentów z cukrzycą typu 1:

• <26 roku życia refundacja wynosi 100%;
• >26 roku życia refundacja jest częściowa i wynosi 70% (pozostałe 30% kosztów pokrywa pacjent);
• w przypadku kobiet w ciąży z cukrzycą typu 1, niezależnie od wieku refundacja wynosi 100%. 

Koszt ponoszony przez pacjenta >26 roku życia (przy refundacji 70%):

• 9 zł za sztukę;
• 90 zł miesięcznie;
• 270 zł przy zleceniu na 3 miesiące. 

Zbiorniki na insulinę

Refundacja NFZ wynosi 70% bez względu na wiek pacjenta (pacjent ponosi pozostałe 30% kosztów). Refundacja obejmuje 5 zbiorników miesięcznie dla pacjentów z cukrzycą typu 1 leczonych przy pomocy osobistej pompy insulinowej. Jednorazowo lekarz może wystawić zlecenie na 3 miesiące (15 sztuk zbiorników).

Koszt ponoszony przez pacjenta:

• 2,70 zł za sztukę;
• 13,50 zł miesięcznie;
• 40,50 zł przy zleceniu na 3 miesiące.

Wdrożenie projektu rozporządzenia zmieniającego rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie planowane jest na początek 2023 roku. Najważniejsze zmiany refundacyjne dla diabetyków uwzględnione w tym projekcie to:

Zmiany wchodzące w życie od 01.01.2023 roku

• zestawy infuzyjne

Rozszerzono refundację zestawów infuzyjnych do osobistej pompy insulinowej o

wskazanie: cukrzyca typu 3, a także wprowadzono zapis umożliwiający refundację zestawów do pomp bezdrenowych, co w związku z dotychczas obowiązującą konstrukcją zapisów nie było możliwe.

• zbiorniki na insulinę

Rozszerzono dostęp do refundacji zbiorników na insulinę do osobistej pompy insulinowej do 5 sztuk na pacjentów z cukrzycą typu 3.

• system CGM

Z refundacji na sensory oraz transmitery do systemu CGM mogą skorzystać:

• pacjenci do ukończenia 26 roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3, leczeni przy pomocy pompy insulinowej, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów przepowiadających hipoglikemię, z wyłączeniem hipoglikemii poalkoholowej);
• pacjenci powyżej 26 roku życia z cukrzycą typu 1 lub 3, wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii. W tej grupie pacjentów, z uwagi na brak refundacji pomp insulinowych dla osób powyżej 26 roku życia, jako kryterium wprowadzono konieczność intensywnej insulinoterapii. W tej populacji wprowadzono jednolity limit w wysokości 510 złotych raz na miesiąc, i będzie on analogiczny do refundacji sensorów FGM. Zmiana ta wejdzie w życie od 1 stycznia 2023 roku w związku z nowym rozporządzeniem zmieniającym rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie.

Koszt sensorów CGM dla pacjentów <26 roku życia:

• Dexcom (10-dniowy) - do 3 sztuk/miesiąc z limitem finansowania 250 zł/sztukę. Pacjent dopłaca 30% ceny sensora czyli 75 zł za sztukę. Koszt sensorów na 1 miesiąc wyniesie 225 zł (3 sztuki x 75 zł).
• Medtronic Guardian 3 - do 5 sztuk/miesiąc z limitem finansowania 145 zł za sztukę. Pacjent dopłaca 30% ceny sensora czyli 43,50 zł za sztukę. Koszt sensorów na 1 miesiąc wyniesie 188,50 zł.
• Medtronic Guardian 4 - do 5 sztuk/miesiąc. Koszt sensorów na 1 miesiąc wyniesie 253,5 zł.
• Medtronic Enlite - do 5 sztuk/miesiąc. Koszt sensorów na 1 miesiąc wyniesie 217,50 zł.
• Eversense (180-dniowy) - z limitem finansowania 4500 zł dla pacjentów między 18 a 26 rokiem życia, 1 sztuka na 6 miesięcy. Koszt sensora w przeliczeniu na 1 miesiąc wyniesie 308,33 zł.

Koszt sensorów CGM dla pacjentów >26 roku życia:

Limit finansowania wynosi 510 zł miesięcznie, a poziom odpłatności dla pacjenta 30%. 

• Dexcom (10-dniowy) - miesięczny koszt sensorów wynosi 393 zł 
• Medtronic Guardian 3 - miesięczny koszt sensorów wynosi 271,31 zł
• Medtronic Guardian 4 - miesięczny koszt sensorów wynosi 336,34 zł
• Medtronic Enlite - miesięczny koszt sensorów wynosi 368 zł
• Eversense (180-dniowy) - koszt sensora w przeliczeniu na 1 miesiąc wynosi 476, 34 zł.

Koszt transmiterów CGM dla pacjentów <26 roku życia:

• Dexcom (3-miesięczny) - na rok przysługują 4 sztuki. Cena pełnopłatna za jeden transmiter wynosi 350 zł, po refundacji 105 zł, co w przeliczeniu na miesięczny koszt daje 35 zł.
• Medtronic (roczny) - cena pełnopłatna to 970 zł, po refundacji 291 zł/szt. Miesięczny koszt korzystania z transmitera wynosi 24,25 zł.
• Eversense (roczny) - cena pełnopłatna to 2000 zł, po refundacji 1321 zł/szt. Miesięczny koszt ponoszony przez pacjenta wynosi 110,08 zł.

Koszt transmiterów CGM dla pacjentów >26 roku życia:

• Dexcom (3-miesięczny) - na rok przysługują 4 sztuki. Cena pełnopłatna za jeden transmiter wynosi 350 zł, po refundacji 105 zł, co w przeliczeniu na miesięczny koszt daje 35 zł.
• Medtronic (roczny) - cena pełnopłatna to 970 zł, po refundacji 291 zł/szt. Miesięczny koszt korzystania z transmitera wynosi 24,25 zł.
• Eversense (roczny) - cena pełnopłatna to 2000 zł, po refundacji 1321 zł/szt. Miesięczny koszt ponoszony przez pacjenta wynosi 110,08 zł.

• system FGM

FGM - dzieci (4-18 r.ż.), kobiety w ciąży wymagające intensywnej insulinoterapii, osoby niewidome na insulinoterapii:

• zlecenia comiesięczne;
• zapewniona ciągłość zleceń sensorów do 13 sztuk na 6 miesięcy;
• ograniczenie liczby pasków do 50 sztuk na miesiąc.

FGM - pacjenci dorośli z cukrzycą wymagającą intensywnej insulinoterapii:

• zlecenia comiesięczne;
• zapewniona ciągłość zleceń sensorów do 13 sztuk na 6 miesięcy. 

W przypadku osób >18 roku życia określono także kryteria kontynuacji zlecenia:

• ocena kontroli glikemii po upływie minimum 4, maksymalnie 6 miesięcy (w pierwotnym projekcie rozporządzenia - ocena kontroli glikemii co pół roku);
• TIR (time in range) w zakresie 70-180 mg/dl powyżej 70% czasu lub HbA1c poniżej 7,5% lub inne indywidualnie określone cele terapeutyczne we współpracy z lekarzem;
• aktywność czujnika przez co najmniej 75% czasu.

Koszt sensorów FGM dla pacjentów 4-18 roku życia:

• Freestyle Libre - limit 13 sztuk na 6 miesięcy, odpłatność dla pacjenta wynosi 20%. Cena pełnopłatna za 1 sztukę wynosi 255 zł, po refundacji 51 zł, co przekłada się na miesięczny koszt korzystania z transmitera w wysokości 102 zł (2 transmitery/miesiąc).

Koszt sensorów FGM dla pacjentów >18 roku życia:

• Freestyle Libre - limit 13 sztuk na 6 miesięcy, odpłatność dla pacjenta wynosi 30%. Cena pełnopłatna za 1 sztukę wynosi 255 zł, po refundacji 76,50 zł, co przekłada się na miesięczny koszt korzystania z transmitera w wysokości 153 zł (2 transmitery/miesiąc). 

Bibliografia:

[1] https://www.mp.pl/insulinoterapia/insulinoterapia_w_praktyce/sprzet/296007,zasady-refundacji-osprzetu-oraz-pomp-insulinowych

[2] https://www.spsk4.lublin.pl/images/docs/obrazy/endokrynologia/Informacje_na_temat_osobistych_pomp_insulinowych_i_ich_refundacji_przez_NFZ.pdf

[3] https://diabetyk24.pl/blog-section/zmiany-w-refundacji-systemu-ciaglego-monitorowania-glikemii-freestyle-libre

[4] https://www.mojacukrzyca.org/?a=text&id=6038&des=projekt-rozporzadzenia-zmieniajacego-rozporzadzenie-w-sprawie-wykazu-wyrobow-medycznych-stan-na-25-pazdziernika-2022