Antykoncepcja hormonalna a cukrzyca

Dobór optymalnej i bezpiecznej metody antykoncepcji jest bardzo ważnym tematem dla kobiet z cukrzycą. W ich przypadku nieplanowana ciąża może wiązać się z groźnymi powikłaniami (zarówno dla matki, jak i dla płodu), wynikającymi z niewyrównanej hiperglikemii. Jak dobrać odpowiednią metodę antykoncepcji w cukrzycy i czy pacjentki z cukrzycą mogą przyjmować hormony?

Cukrzyca a antykoncepcja - czy można przyjmować hormony?

Wyróżnia się następujące metody antykoncepcji:

• hormonalna - istotą jej działania jest blokowanie owulacji, jest ona w pełni odwracalna. Antykoncepcja hormonalna jest dostępna w Polsce w postaci tabletek, plastrów, implantów podskórnych, iniekcji, wkładek wewnątrzmacicznych oraz krążka uwalniającego hormony dopochwowo. Tabletki antykoncepcyjne różnią się między sobą dawką hormonów, zarówno estrogenów jak i gestagenów oraz schematem podawania;
• wkładki wewnątrzmaciczne zawierające miedź;
• metody barierowe (prezerwatywy, kapturki naszyjkowe, środki plemnikobójcze);
• metody naturalne - (termiczna, śluzowa, kalendarzowa) - charakteryzują się niską skutecznością. 

Antykoncepcję hormonalną w formie tabletek dzieli się na dwa rodzaje:

• tabletki dwuskładnikowe (zawierające estrogeny i progesteron);
• tabletki zawierające wyłącznie progesteron (tzw. „mini pills” i tabletki zaliczane do antykoncepcji awaryjnej).

Najogólniej mówiąc, dla tabletek dwuskładnikowych istnieje więcej przeciwwskazań do stosowania, niż dla tabletek zawierających sam progesteron. Do bezwzględnych przeciwwskazań do stosowania dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej należą:

• żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepica żył głębokich/zatorowość płucna) w wywiadzie;
• niewydolność wątroby;
• rak wątroby;
• rak piersi;
• niezdiagnozowane krwawienie z dróg rodnych;
• ciąża, podejrzenie ciąży. 

Cukrzyca stanowi względne przeciwwskazanie do stosowania antykoncepcji dwuskładnikowej. Dwuskładnikowa doustna antykoncepcja hormonalna jest dopuszczalna u następujących pacjentek z cukrzycą:

• <35 roku życia;
• bez nadciśnienia tętniczego;
• niepalących papierosów;
• bez otyłości (BMI <30 kg/m2);
• bez przewlekłych powikłań cukrzycy, takich jak nefropatia, retinopatia cukrzycowa, choroby dużych naczyń (choroba niedokrwienna serca, miażdżyca kończyn dolnych).

Nadrzędnym warunkiem dopuszczalności dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej w tej grupie pacjentek jest prawidłowe wyrównanie glikemii. Występowanie któregokolwiek z wyżej wymienionych czynników stanowi przeciwwskazanie do włączenia tego rodzaju antykoncepcji. 

Dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych nie powinno stosować się także u pacjentek ze świeżo rozpoznaną cukrzycą, do czasu jej wyrównania i ustalenia sposobu leczenia. 

Dla kobiet, u których istnieją liczne przeciwwskazania do stosowania antykoncepcji hormonalnej, wskazany jest wybór metod niehormonalnych (wkładka domaciczna bez wydzielania gestagenów np. zawierająca miedź, metody naturalne lub metody barierowe). [1] [3] [5] 

Tabletki antykoncepcyjne a poziom cukru

U kobiet z cukrzycą zawsze należy starać się wybierać preparat o jak najmniejszym wpływie na gospodarkę węglowodanową, lipidową a także na układ krzepnięcia. Obecnie brak jest jednoznacznych dowodów na to, by doustne tabletki antykoncepcyjne pogarszały wyrównanie metaboliczne chorych na cukrzycę.

Przyjmuje się, że estrogeny zawarte w dwuskładnikowych tabletkach antykoncepcyjnych, w niskich dawkach nie wywierają znaczącego wpływu na gospodarkę węglowodanową, jednak w dużych dawkach u części pacjentek mogą pogarszać wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Największe znacznie ma jednak odpowiedni dobór komponenty progestagenowej, gdyż ta grupa hormonów może wywierać negatywny wpływ na gospodarkę węglowodanową. Za najlepszy wybór u pacjentek z cukrzycą uważa się minitabletkę progesteronową zawierającą octan noretysteronu lub gestageny III generacji (dezogestrel, gestoden, octan medroksyprogesteronu). [4]

Jak dobrać odpowiednią metodę antykoncepcyjną w cukrzycy?

Dobór odpowiedniej metody antykoncepcji u pacjentek chorujących na cukrzycę każdorazowo powinien przebiegać w porozumieniu z prowadzącym lekarzem ginekologiem. 

Przed włączeniem antykoncepcji u kobiet z cukrzycą typu 1 oraz typu 2 należy dokładnie przeanalizować wszystkie możliwe zalety i wady danej metody. Wybór metody powinien, na ile to możliwe, odpowiadać preferencjom i oczekiwaniom pacjentki. 

Badanie lekarskie przed włączeniem preparatu antykoncepcyjnego powinno obejmować:

• dokładny wywiad lekarski;
• pomiar ciśnienia tętniczego krwi;
• badanie piersi;
• przeprowadzenie badania ginekologicznego wraz z pobraniem materiału do cytologii. 

U niektórych pacjentek, w zależności od wywiadu i dodatkowych obciążeń chorobowych, może być konieczne wykonanie dodatkowych badań laboratoryjnych przed włączeniem antykoncepcji (m.in. enzymy wątrobowe, układ krzepnięcia). 

Ogólnie można przyjąć, że w przypadku wyrównanej metabolicznie, kontrolowanej cukrzycy bez zmian naczyniowych i schorzeń towarzyszących, dopuszczalne jest stosowanie każdej metody antykoncepcji. U pacjentek z cukrzycą trwającą >20 lat lub gdy towarzyszą jej powikłania naczyniowe (nefropatia, neuropatia, retinopatia), metodą antykoncepcji z wyboru jest minitabletka zawierająca wyłącznie gestageny lub wkładka wewnątrzmaciczna zawierająca miedź. [2] [3] [4]

Zakończenie

Dobór odpowiedniej metody antykoncepcji zależny jest od wielu czynników i powinien być każdorazowo dostosowywany indywidualnie do stanu zdrowia i preferencji danej pacjentki. U kobiet z cukrzycą, przed włączeniem antykoncepcji hormonalnej wskazane jest odbycie konsultacji diabetologicznej oraz wykonanie aktualnych badań laboratoryjnych (glukoza, poziom HbA1C, lipidogram, enzymy wątrobowe, parametry krzepnięcia). 

Bibliografia:

[1] Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące wskazań i bezpieczeństwa stosowania antykoncepcji hormonalnej oraz wewnątrzmacicznej

[2] Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego postępowania u kobiet z cukrzycą 

[3] Antykoncepcja a cukrzyca - Puls Medycyny - pulsmedycyny.pl

[4] Antykoncepcja u kobiet chorujących na cukrzycę - Forum Położnictwa i Ginekologii | czasopismo pisane z myślą o ginekologach i położnikach (forumginekologii.pl)

[5] “Antykoncepcja  - metody zapobiegania niepożądanej ciąży” R. Dębski, Ginekol Pol. 2007, 78, 834-841