Bolus to określenie dla dawki insuliny podawanej pompą insulinową. Jego odpowiednikiem jest zastrzyk z insuliny przy terapii penowej. Bolusy podajemy do posiłku bądź na korektę hiperglikemii. Aby dobrze obliczyć wielkość bolusa musimy wiedzieć, o ile obniża nam cukier jednostka insuliny oraz ile insuliny potrzebujemy na wymiennik węglowodanowy. Kto nie pamięta „cukrzycowej matematyki” zapraszamy na powtórkę z jej podstaw.

Współczesne wytyczne odnośnie leczenia cukrzycy typu 1. mówią o tym, by to terapia była dostosowana do pacjenta, a nie pacjent do terapii. Stąd nie jest już rekomendowana tzw. konwencjonalna insulinoterapia, w której dawki insuliny, ilość wymienników węglowodanowych oraz pory posiłków były stałe i należało ich skrupulatnie przestrzegać. Obecnie promowane jest leczenie elastyczne – to diabetyk decyduje co, kiedy i ile zje i na tej podstawie oblicza dawkę insuliny (oczywiście biorąc pod uwagę też aktywność fizyczną, porę dnia itp.). Wygoda leczenia na pewno jest nieporównywalna, niemniej pojawił się i pewien minus – przed każdym posiłkiem musimy obliczyć dawkę insuliny.

Nie ma uniwersalnych wytycznych, ile insuliny podawać do poszczególnych posiłków, są natomiast proste zasady, jak sobie własne zapotrzebowanie na insulinę obliczyć. Jak to wygląda w przypadku bolusów do posiłku i na korektę?

Aby obliczyć wielkość bolusa do posiłku musimy uwzględnić:

  • Aktualny wynik pomiaru glikemii;
  • Zawartość wymienników węglowodanowych i białkowo-tłuszczowych w planowanym posiłku;
  • Wskaźnik insulina-wymiennik (indywidualny dla każdego).
Żeby obliczyć bolus konieczne będzie wyliczenie wymienników. Jeżeli jeszcze tego nie potrafisz przeczytaj: Jak liczyć WW i Jak liczyć WBT 

Pozostaje kwestia wskaźnika insulina-wymiennik.

Jak obliczyć wskaźnik insulina-wymiennik?

Wskaźnik insulina-wymiennik mówi nam, ile insuliny potrzebujemy na zrównoważenie 1 WW, czyli 10 g węglowodanów przyswajalnych. Obliczamy go wg „reguły 500”. A mianowicie

500 / [całkowita dobowa dawka insuliny] = [gramy węglowodanów, jakie równoważy jedna jednostka insuliny]

Jeśli moje zapotrzebowanie dobowe na insulinę wynosi średnio 28 jednostek, to podstawiając do wzoru otrzymuję: 500 / 28 = 17,8 (zaokrąglam do 18)

Co oznacza, że średnio potrzebuję 1 jednostki insuliny na zrównoważenie 18 g węglowodanów, czyli 1,8 WW.

Z tego mogę sobie obliczyć, że na 1 WW potrzebują 0,55, w zaokrągleniu 0,6 jednostki insuliny.
Wskaźnik insulina wymiennik w tym przypadku wynosi: 0,6 jednostki na 1 WW

Załóżmy, że ktoś inny przyjmuje na dobę średnio 61 jednostek insuliny. I znowu: 500: 61 = 8,1 (w zaokrągleniu 8 g węglowodanów). W tym przypadku na każde 0,8 WW potrzeba jest jedna jednostka insuliny, czyli na 1 WW potrzeba 1,25 jednostki insuliny (w zaokrągleniu 1,3).  Wskaźnik insulina wymiennik wynosi: 1,3 jednostki insuliny na 1 WW

Jak tę wiedzę wykorzystać?

Wyobraźmy sobie, że chcemy zjeść posiłek składający się z 5,5 WW + 3 WBT:

  • Pacjent 1, o większej insulinowrażliwości (0,6j/1WW) poda nie niego: 3,5 jednostki insuliny w bolusie prostym oraz 1,8 jednostki w bolusie przedłużonym.
    (szczegóły wyliczenia: 5,5 x 0,6 = 3,3, w zaokrągleniu 3,5; + 3 x 0,6 = 1,8)
  • Pacjent 2, o większym zapotrzebowaniu na insulinę (1,3j/1WW) poda 7 jednostek insuliny w bolusie prostym (5,5 x 1,3 = 7,15) oraz 4 jednostki w bolusie przesłużonym (3 x 1,3 = 3,9)

Jak obliczyć bolus na korektę?

Wskaźnik insulina-wymiennik potrzebny jest do obliczania dawki insuliny do posiłku. Żeby wyliczyć zapotrzebowania na korektę, musimy wiedzieć o ile obniża nam cukier jedna jednostka insuliny. W tym celu obliczamy tzw. współczynnik insulinowrażliwości, wg „reguły 1800”. A mianowicie:

1800 / [całkowita dobowa dawka insuliny]  = [o ile obniża glikemię 1 jednostka insuliny]

Przykład pacjenta nr 1, o całkowitej dobowej dawce 28:
1800 / 28 = 64
Jedna jednostka insuliny obniża glikemię o 64 mg/dl

Przykład pacjenta nr 2, o całkowitej dobowej dawce 61:
1800 / 61 = 29,5 (zaokrąglamy do 30)
Jedna jednostka insuliny obniża glikemię o 30 mg/dl

U większości pacjentów jednostka insuliny obniża cukier o 40-60 mg/dl. Wynik powyżej świadczy o dużej insulinowrażliwości, poniżej – o insulinooporności.

Jak wiedzę o wrażliwości na insulinę wykorzystujemy do obliczania bolusa na korektę?

Pacjent nr 1 (insulinowrażliwość: 64)
przy glikemii 340 mg/dL poda 3,5 jednostki insuliny na korektę.

Jak to liczymy?

Najpierw musimy ustalić, o ile chcemy obniżyć glikemię.
Załóżmy, że naszym celem jest cukier 110 mg/dl.
A zatem 340 - 110 = 230
Chcemy „zbić” cukier o 230 mg/dl.
Jeżeli jedna jednostka obniża o 64 to liczymy ile razy 64 mieści się w 230:
230 / 64 =  3,5

Pacjent nr 2 (insulinowrażliwość: 30)
przy glikemii 340 mg/dl poda 7,5 jednostki insuliny
230 / 30 = 7,5

Bolus do posiłku przy hiperglikemii

Jeśli przed posiłkiem mamy hiperglikemię, to musimy podać sumę jednostek insuliny na korektę i na planowany posiłek. Przy obliczaniu dawki musimy skorzystać zarówno z wskaźnika insulina-wymiennik, jak i wskaźnika wrażliwości na insulinę.

Wszystko to może brzmieć dość przerażająco, na szczęście użytkownicy pomp insulinowych mogą korzystać z kalkulatora bolusa – pompa insulinowa pełni rolę kalkulatora dawki insuliny. Aby korzystać z kalkulatora bolusa należy wprowadzić w pamięć pompy dane na temat przeliczników (jednorazowo). Jeśli korzystamy z pompy sprzężonej z ciągłym monitoringiem glikemii, wówczas jedyną zmienną, jaką trzeba wprowadzać przed podaniem dawki do posiłku jest liczba WW i WBT. Jeśli nie korzystamy z CGM-ów, do pompy należy wprowadzać dane na temat aktualnej glikemii i liczby wymienników.

Współczynnik insulina-wymiennik i współczynnik wrażliwości na insulinę mają to ograniczenie, że zakładają, że nasze zapotrzebowanie na ten hormon przez całą dobę jest takie samo. Tak się też zdarza, jednak u większości diabetyków zapotrzebowanie na insulinę jest najwyższe rano i niższe w ciągu reszty doby. Dlatego omówione metody obliczania, ile insuliny potrzebujemy na 1 WW oraz o ile obniża nam cukier jednostka insuliny traktować należy jako wartości szacunkowe, które być może trzeba będzie lekko zmodyfikować. Na pewno należy te wartości sobie obliczyć i potraktować jako punkt wyjścia do dalszego doprecyzowywania przeliczników. Trzeba też pamiętać, że przeliczniki te nie są nam dane raz na zawsze (chociażby zimą zwykle potrzebujemy więcej insuliny niż latem). Dlatego co jakiś czas należy je weryfikować, wstawiając do omówionych wzorów aktualną średnią dobową dawkę przyjmowanej insuliny. A średnia dawka dobowa szczęśliwie jest do odnalezienia w pompie i nie trzeba liczyć jej samodzielnie…