Hemoglobina glikowana (HbA1c) - Jak powstaje w organiźmie?

Glikacja jest procesem łączenia się glukozy z białkami. W cukrzycy nasilonej glikacji ulegają wszystkie białka, w tym białka czerwonych krwinek. W momencie gdy stężenie glukozy we krwi jest duże (hiperglikemia), powstaje dużo hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Im większe stężenie glukozy we krwi, tym więcej hemoglobiny glikowanej (HbA1c) powstaje.

Odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA1c) odzwierciedla średni poziom glikemii w ciągu 3-4 miesięcy poprzedzających badanie (co wynika z przeciętnego okresu życia krwinki czerwonej: 120 dni).

Patomechanizm powstawania powikłań cukrzycowych, czyli dlaczego należy redukować poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c)

Podczas wspomnianej glikacji białek powstają substancje, które następnie wiązane są w tkankach i powodują m.in. zwężenie i uszkodzenie naczyń krwionośnych (przyczyna mikro- oraz makroangiopatii, czyli uszkodzeń naczyń, które prowadzą do poważnych chorób) oraz zaburzają odpowiedź tkanek na czynniki wzrostowe w procesie gojenia (przyczyna upośledzonego gojenia ran u cukrzyków).

Stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) odpowiada stopniowi glikacji białek w organizmie, dlatego jego kontrola umożliwia monitorowanie ryzyka powikłań cukrzycowych.

Hemoglobina glikowana (HbA1c) - Badanie

Do  oznaczenia stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) potrzebne jest pobranie krwi. Zaleca się, aby przed badaniem hemoglobiny glikowanej (HbA1c) nie spożywać posiłków w przypadku kiedy pacjent ma niedokrwistość z niedoborów żelaza,  niedokrwistość hemolityczną lub przebył niedawno krwotok, dlatego że normy stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) mogą być przekroczone nawet przy braku zaburzeń glikemii.


Normy Hemoglobiny glikowanej (HbA1c)

U zdrowej osoby dorosłej norma hemoglobiny glikowanej (HbA1c) stanowi 4-6% hemoglobiny całkowitej.

Wyniki te nie są modyfikowane ani przez przerwy w przyjmowaniu posiłków, ani przez wysiłek fizyczny, ani przez spożycie glukozy przed badaniem.  Odsetek hemoglobiny glikowanej lekko zwiększa się z wiekiem.

W przypadku, gdy cukrzyca jest niewyrównana, wartości hemoglobiny glikowanej wynoszą 8-12%.


Znaczenie kliniczne hemoglobiny glikowanej (HbA1c) - monitorowanie leczenia cukrzycy

Oznaczenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) wskazuje na wartości glikemii w ostatnich 4 miesiącach wskaźnikiem poziomu glukozy we krwi. Służy do oceny wyrównania metabolicznego cukrzycy oraz pomocy w podejmowaniu decyzji o zmianie strategii terapeutycznej.

Od 2010r. American Diabetes Association (ADA) dopuszcza oznaczenie HbA1c w celu rozpoznania cukrzycy. Cukrzyca rozpoznawana jest gdy wartość hemoglobiny glikowanej (HbA1c) jest wyższa lub równa 6,5%. Wartości hemoglobiny glikowanej wynoszące 5,7-6,4% wskazują na stan przedcukrzycowy.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne nie zaleca oznaczania hemoglobiny glikowanej (HbA1c) w diagnostyce cukrzycy, a jedynie w celu monitorowania przebiegu choroby.


Kontrola leczenia cukrzycy dzięki hemoglobinie glikowanej

Oznaczenie hemoglobiny glikowanej umożliwia kontrolę postępu cukrzycy typu 2 oraz odpowiednie dostosowanie leczenia. Celem jest utrzymywanie jej stężenia jak najbliżej wartości występujących u osób zdrowych, co oznacza normę hemoglobiny glikowanej (HbA1c) poniżej 7% (co odpowiada średniej glikemii rzędu 1,5g/l). Utrzymanie niskich wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1c) związane jest z obniżeniem ryzyka wystąpienia powikłań cukrzycowych.

W cukrzycy typu 2 francuska agencja HAS proponuje oznaczenie hemoglobiny glikowanej co 3 miesiące i wyznaczenie normy hemoglobiny glikowanej (HbA1c):

  • hemoglobina glikowana (HbA1c) < 7% dla większości pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2, w tym pacjentów w starszym wieku, u których oczekiwana długość życia jest wystarczająca;
  • hemoglobina glikowana (HbA1c) < 6,5% u pacjentów nowo zdiagnozowanych, u których oczekiwana długość życia przekracza 15 lat i nie występują powikłania sercowo-naczyniowe;
  • hemoglobina glikowana (HbA1c) < 8% w przypadku powikłań mikro- i makronaczyniowych, postępującej przewlekłej niewydolności nerek i oczekiwanej długości życia mniejszej niż 5 lat.

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2017 r.  norma  hemoglobiny glikowanej (HbA1c) ≤ 7% stanowi ogólne kryterium wyrównywania poziomu cukru u chorych leczonych na cukrzycę. Normy hemoglobiny glikowanej (HbA1c), rekomendowane dla poszczególnych grup chorych obejmują:

  • HbA1c ≤ 6,5% - cukrzyca typu 1 (gdy dążenie do tego celu nie jest związane z ryzykiem stanów hipoglikemicznych i pogorszeniem jakości życia), krótkotrwała cukrzyca typu 2, dzieci i młodzież niezależnie od typu choroby;
  • HbA1c ≤ 8% chory w zaawansowanym wieku i/lub z cukrzycą z powikłaniami o charakterze makroangiopatii;
  • HbA1c ≤ 6,5% - kobiety planujące ciążę lub będące w ciąży
  • HbA1c ≤ 6,0% - w II i III trymestrze ciąży, jeśli nie wzrasta ryzyko hipoglikemii.

U chorych wyrównanych metabolicznie i osiągających cele leczenia zaleca się oznaczanie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) raz na rok, a u dzieci, młodzieży i chorych na cukrzycę o chwiejnym przebiegu, nieosiągających celów leczenia - co 3 miesiące. Należy zwrócić uwagę na stany zakłócające oznaczenie lub uniemożliwiające interpretację wyniku: choroby związane z nieprawidłową budową hemoglobiny, niedokrwistości, stany po przetoczeniu koncentratu krwinek czerwonych, zbyt wysoki poziom triglicerydów, bilirubiny, niewydolność nerek, przyjmowanie w dużych dawkach salicylanów.


W jakim celu wykonywane jest badanie stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c)?

  • do oceny wyrównania cukrzycy w okresie 3-4 miesięcy poprzedzających badanie
  • raz w roku w czasie leczenia cukrzycy/ raz na 3 miesiące w przypadku dzieci, młodzieży i chorych na cukrzycę o chwiejnym przebiegu, nieosiągających celów leczenia
  • przed zmianą metody leczenia - decyzja o rozpoczęciu leczenia insuliną w przebiegu cukrzycy typu 2
  • kontrola cukrzycy ciężarnych


Podsumowanie

Monitorowanie chorych na cukrzycę wykazało, że częstość odległych powikłań cukrzycy i związana z tym chorobowość i śmiertelność zmniejszana jest poprzez dokładną kontrolę poziomu glukozy ocenianą klinicznie na podstawie pomiaru odsetka hemoglobiny glikowanej.

Hemoglobina glikowana (HbA1c) nie jest jednak jedynym wskaźnikiem wyrównania gospodarki węglowodanowej. Nie odzwierciedla on dobowych i między dobowych wahań poziomu cukru. Informuje o średniej glikemii w ciągu 3-4 miesięcy. Istotnym klinicznie parametrem jest zatem również ocena wahań glikemii w ciągu doby, na czczo oraz po posiłkach. Ocena dobowej glikemii umożliwia dobranie odpowiedniej dawki insuliny zależnie od bieżących potrzeb. Rozwojowi przewlekłych powikłań cukrzycowych sprzyjają nawet krótkie (kilkunastominutowe) epizody hiperglikemii, których pomiar hemoglobiny glikowanej (HbA1c) nie wyłapie.


Bibliografia:

  1. 250 badań laboratoryjnych. Kiedy zlecać. Jak interpretować. Rene Caquet, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Wyd. III, Warszawa 2017
  2. Interna Szczeklika 2019, Medycyna Praktyczna, Kraków 2019
  3. Robbins Patologia, 2 wydanie, Kumar, Abbas, Aster; Redakcja wydania polskiego Włodzimierz Olszewski, Elsevier
  4. Niederau C.M., Reinauer H. Glycohemoglobins. w: Thomas L. (red.): Clinical Laboratory Diagnostics Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH-Books Verlagsgeselschaft mbH, Frankfurt/Mein1998, 142-148