Insulina ratuje, hipoglikemia rujnuje - rodzaje niedocukrzeń i jak się przed nimi chronić

Leczenie insuliną, ratujące życie rzeszom diabetyków na całym świecie, ma jednak swoje „cienie”. Mimo ogromnego postępu medycyny i technologii, poważnym problemem pacjentów, ich rodziny oraz lekarzy sprawujących nad nimi opiekę pozostaje hipoglikemia.

Z tego artykuł dowiesz się:
jakie są ryzyka leczenia insuliną,
skąd mogą brać się hipoglikemie nocne,
jak chronić się przed niedocukrzeniem.

Często powtarzające się epizody niedocukrzenia mają negatywny wpływ na zdrowie, a w skrajnych przypadkach mogą doprowadzić nawet do śmierci chorego. Statystyki europejskie, jako powód zgonu 6% pacjentów z cukrzycą typu 1., którzy nie ukończyli 40. roku życia, podają tzw. syndrom „śmierci w czasie snu”.

Zjawisko to zostało po raz pierwszy opisane w 1991 roku, na podstawie analizy 22. przypadków odnotowanych w Wielkiej Brytanii. Były to osoby, które chorowały na cukrzycę typu 1. i zmarły nagle w czasie snu. Dzień przed tragedią nie wykazywali żadnych objawów dodatkowej choroby. Śmierć w wyniku nocnej hipoglikemii nie jest powodowana samym niedoborem glukozy, ale arytmią serca, powstającą przy niedocukrzeniu.

Czy można temu zaradzić? Niestety, nie do końca. Nawet najbardziej zaawansowane technologie jak np. ciągły podskórny monitoring glikemii (CGM) nie chronią diabetyków przed ryzykiem śmierci z powodu ciężkiej hipoglikemii. W 2010 roku w Wielkiej Brytanii miał miejsce szeroko komentowany przypadek zgonu młodego mężczyzny, który korzystał nie tylko z pompy insulinowej, ale także z CGM. Okazuje się też, że nie jest to problem zupełnie jednostkowy, dlatego zarówno lekarze, jak i pacjenci oraz ich bliscy powinni mieć świadomość ryzyka, jakie niesie ze sobą leczenie insuliną. Głównie po to, by go nie bagatelizować.

Hipoglikemia umiarkowana

Hipoglikemia niejedno ma imię – jest to stan „stopniowalny”, wynikający ze stężenia glukozy we krwi. Nasz organizm zachowuje się zupełnie inaczej, gdy mówimy o niedocukrzeniu umiarkowanym a inaczej gdy hipoglikemia jest ciężka. Pierwszą odpowiedzą organizmu na zbyt niską glikemię jest aktywacja hormonów, których zadaniem jest jej podniesienie. Do grupy tych hormonów zaliczamy adrenalinę, glukagon, kortyzol i hormon wzrostu. To aktywacja tych hormonów powoduje wystąpienie symptomów, które każdemu diabetykowi są doskonale znane: wzmożona potliwość, drgawki, głód, niepokój, dreszcze. Objawy te nazywane są objawami wegetatywnymi, ponieważ ich źródłem jest autonomiczny układ nerwowy oraz gruczoł tarczycy. W sytuacji, kiedy hormony te działają prawidłowo – w odpowiedzi na szybko obniżającą się glikemię – pacjent zaczyna odczuwać objawy niedocukrzenia i zazwyczaj podejmuje działania, mające zatrzymać proces obniżania glikemii. Najprostszym rozwiązaniem jest spożycie szybkowchłaniających się węglowodanów. Objawy niedocukrzenia powinny ustąpić w ciągu 5. minut od momentu podniesienia poziomu glukozy we krwi.

Hipoglikemia ciężka

Może zdarzyć się jednak tak, że hormony nie zostaną uwolnione do krwiobiegu. Wówczas pacjent nie odczuwa niepokojących symptomów niedocukrzenia, nie reaguje na nie i jego glikemia obniża się coraz bardziej. Kiedy jej poziom spada poniżej 55. mg/dl, pojawiają się dalsze konsekwencje niedocukrzenia. Do mózgu nie dociera konieczne dla jego pracy paliwo, stąd nie może on funkcjonować należycie. Stan ten, określany jako neuroglikopenia, prowadzi do dysfunkcji poznawczych, które objawiają się pewnym chaosem myślowym i ogólnym „zagubieniem”.

Następuje spowolnienie reakcji, obniżenie refleksu, w związku z czym pacjenci stopniowo tracą kontakt z otoczeniem, możliwość rozumienia, co się wokół nich dzieje oraz zdolność racjonalnego działania. W tym momencie bardzo często chorzy nie są w stanie samodzielnie sobie pomóc, potrzebują interwencji osób trzecich – nawet jeśli nie tracą przytomności, to mogą mieć problemy na przykład z samodzielnym odkręceniem butelki ze słodkim napojem.

Konieczność pomocy osób trzecich uzasadnia użycie terminu „ciężka hipoglikemia”. Taki stan jest niebezpieczny nie tylko dla samego diabetyka, ale może stanowić zagrożenie dla osób postronnych. Ciężkiej hipoglikemii należy się wystrzegać przede wszystkim w czasie jazdy samochodem – ryzyko wypadku jest wtedy bardzo duże, a wynika zarówno z opóźnienia reakcji, jak i możliwości utraty przytomności. Ponadto, z powodu utraty „trzeźwego spojrzenia”, pacjent, który prowadzi samochód – nawet jeśli znajduje się w znanej sobie okolicy – może stracić orientację w terenie i mieć problemy z dotarciem do celu. 

Utrata hormonalnej protekcji

W wyniku długiego czasu trwania cukrzycy typu 1., w organizmie następują pewne zmiany hormonalne. U pacjentów z kilku- lub kilkunastoletnim stażem choroby dochodzi zazwyczaj do utraty zdolności trzustki do wydzielania glukagonu, czyli brak jest reakcji organizmu, kiedy poziom glukozy spada poniżej 70 mg/dl. Wprawdzie, kiedy glikemia przekracza 60 mg/dl, uaktywniają się kolejne hormony: kortyzol oraz hormon wzrostu, jednak jest ich zbyt mało i działają zbyt późno, by móc samodzielnie zahamować proces obniżania się glikemii. Pacjenci z zaburzonym wydzielaniem glukagonu mają o 25% zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiej hipoglikemii. W piśmiennictwie zachodnioeuropejskim oraz amerykańskim używa się terminu „hypoglicemic unawareness”, co można przetłumaczyć jako „nieuważność hipoglikemiczną”.

Określa się w ten sposób pacjentów, którzy w wyniku zaburzonej cukrzycą gospodarki hormonalnej, tracili zdolność odczuwania poszczególnych objawów niedocukrzenia.

Nocne przypadki hipoglikemii

Sen, który w sposób naturalny tłumi wydzielanie adrenaliny sprawia, że dla diabetyków szczególnie niebezpieczne stają się hipoglikemie nocne. Jeżeli poziom glukozy obniży się poniżej 30 mg/dl, może to prowadzić do śpiączki, a w skrajnym przypadku – do śmierci.

U pacjentów z dobrze wyrównaną cukrzycą (HbA1c poniżej 6,5%), poziom glukozy oscylujący wokół 40 mg/dl może nie dawać jeszcze silnych sygnałów niedocukrzenia – np. pacjenci odczuwają głód, niepokój, ale nie tracą przytomności umysłu i orientacji w terenie. Wynika to z faktu przystosowania się mózgu do pracy przy niskiej podaży glukozy. Sytuacja taka stwarza duże zagrożenie dla chorych na cukrzycę, ponieważ sygnały pochodzące z organizmu są mylące – wskazują na hipoglikemię umiarkowaną, podczas gdy jest ona już ciężka. Rozwiązaniem tego problemu jest kontrolowanie glikemii w nieco mniej restrykcyjny sposób – chodzi o ustawienie „glikemicznego set point’u” organizmu na takim poziomie, by objawy, jakie od czuwamy, były adekwatne do tego, jaką rzeczywiście mamy glikemię. Fakt ten jest już dobrze udokumentowany – każdy epizod ciężkiej hipoglikemii powoduje, że jej kolejne przypadki, będą jeszcze cięższe – glikemia obniża się coraz bardziej.

Przyczyny hipoglikemii

W przypadku cukrzycy typu 1., najczęstszym powodem hipoglikemii są: źle obliczona dawka insuliny, posiłek zbyt ubogi w węglowodany oraz wysiłek fizyczny. U osób zdrowych ilość spożywanych posiłków oraz intensywność aktywności fizycznej nie wpływają na stężenie glikemii (mówiąc precyzyjniej – wpływają, ale jej wahania mieszczą się w przyjętych normach), ponieważ wszystkie hormony działają sprawnie, są wydzielane wewnętrznie, a nie tak jak w przypadku insuliny u diabetyków – dostarczane z zewnątrz (kiedy łatwo o „przedawkowanie”). Dlatego osoby zdrowe rzadko doświadczają niedocukrzenia, nawet jeśli przebiegną maraton.

Natomiast diabetycy narażenia są na nadmierny spadek glikemii zarówno w trakcie wysiłku fizycznego, jak i kilka godzin po nim. Częstą przyczyną nocnych hipoglikemii jest właśnie wysiłek fizyczny uprawiany późnym popołudniem. Ryzyko hipoglikemii nocnej minimalizuje stosowanie analogów długodziałających zamiast insuliny ludzkiej NPH. Nie mniej jednak należy pamiętać, że każda insulina może powodować niedocukrzenia. Powodem hipoglikemii nocnych bywa także spożywanie alkoholu.

Zapobieganie niedocukrzeniom

Łagodna hipoglikemia powinna być leczona 15. gramami szybko wchłaniającej się glukozy. Po 10 - 15 minutach należy skontrolować glikemię. Jeżeli nadal jest niska, spożywamy kolejne 15 g glukozy – aż do uzyskania normoglikemii. Łagodna hipoglikemia praktycznie zawsze jest do opanowania dzięki szybko wchłaniającym się węglowodanom, przy czym wzrost stężenia glikemii oraz ustanie wszystkich objawów mogą trwać nawet 30 minut. W tym czasie należy często kontrolować cukier glukometrem, by mieć pewność, że wyniki faktycznie idą w górę. 

Uwaga, uwaga!

Wiedząc, jakie są najczęstsze przyczyny hipoglikemii, należy nauczyć się, jak ich unikać. Osoby uprawiające sport powinny przed podjęciem jakiejkolwiek aktywności fizycznej skontrolować cukier – aby rozpocząć ćwiczenia nie może on być ani zbyt niski, ani zbyt wysoki. Badanie należy wykonać także po aktywności, a jeżeli miała ona miejsce później niż do godziny 16., należy skontrolować glikemię także o 3 w nocy.

Po intensywnych, popołudniowych ćwiczeniach należy rozważyć zmniejszenie dawki insuliny nocnej. Lekarze powinni być ostrożni w rekomendowaniu choremu dążenia do niskiego poziomu HbA1c (bliskiego osobom bez cukrzycy) jeżeli pacjent często doświadcza ciężkich hipoglikemia oraz mieszka/śpi sam. Dla takich pacjentów lekarz powinien ustalić nieco wyższe niż zazwyczaj docelowe wartości glikemii przed i po posiłkach a w szczególności przed snem.

Pacjenci z epizodami ciężkiej hipoglikemii nocnej, którzy tracili w jej wyniku przytomność, powinni mieć możliwość kontrolowania glikemii poprzez system CGM – ciągłego podskórnego monitoringu glikemii, który uruchamia alarm w momencie nadmiernego obniżania stężenia glukozy we krwi.

Podsumowanie

Minimum edukacyjne dla każdego diabetyka to wyrobienie nawyku monitorowania glikemii zawsze przed snem, przed jazdą samochodem, a także w każdym przypadku odstępstw od codziennego menu czy zwyczajowych aktywności fizycznych. Podjęcie odpowiednich kroków w momencie łagodnej hipoglikemii ustrzeże nas przed następstwami jej cięższej postaci. Świadomość tego, jak niebezpieczną ruletką jest bezrefleksyjne dawkowanie insuliny powinna cechować każdego, kto leczy się za pomocą iniekcji.

Hormon ten, nawet dawkowana w małych jednostkach, ma potężną siłę oddziaływania – nie tylko ratuje życie rzeszom chorych na cukrzycę, ale niestety, w skrajnych przypadkach stwarza zagrożenie dla ich życia.