Cukrzyca ciążowa – co to jest, jak zdiagnozować?

Artykuł przygotowany w oparciu o zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego „Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2020” 

Cukrzyca ciążowa

Cukrzyca ciążowa jest dosyć powszechnym powikłaniem metabolicznym, które występuje u kobiet w ciąży. Szacuje się, że w Europie częstość występowania cukrzycy ciążowej wynosi ok 5.4%, zaś w Polsce rozwija się u około 3 - 8 % ciężarnych. 

Najogólniej rzecz ujmując, z cukrzycą mamy do czynienia wtedy, kiedy stężenie glukozy (która jest podstawowym cukrem prostym) we krwi jest wyższe niż przewidują to normy laboratoryjne. Sytuacja ta jest wynikiem niedoboru insuliny – hormonu produkowanego przez trzustkę, którego główną funkcją jest regulowanie stężenia glukozy we krwi. Jej  zbyt wysokie stężenie u ciężarnej może w konsekwencji prowadzić do nadmiernego wzrostu płodu, tzw. makrosomii, co znacznie może utrudnić poród i być przyczyną różnego rodzaju powikłań u matki i dziecka w przyszłości. 

Co to jest cukrzyca ciążowa?

Termin cukrzyca ciążowa dotyczy różnego rodzaju zaburzeń tolerancji glukozy, które po raz pierwszy pojawiły się, lub zostały rozpoznane w ciąży.

Jak odróżnić cukrzycę ciążową od przedciążowej?

Poza cukrzycą ciążową wyróżniamy również cukrzycę przedciążową (ang. PGDM - PreGestational Diabetes Mellitus) – z tą jednostką chorobową mamy do czynienia wtedy, gdy w ciążę zachodzi kobieta, która wcześniej (tj. przed ciążą) miała już zdiagnozowaną cukrzycę typu I (czyli typ cukrzycy o podłożu autoimmunologicznym) lub cukrzycę typu II (która jest następstwem czynników genetycznych i/lub środowiskowych).

W tym przypadku ważne jest, aby kobiety chorujące na cukrzycę już na etapie planowania ciąży, w trakcie jej trwania, a także podczas połogu, pozostawały pod opieką zespołu diabetologiczno- -położniczego. Rekomendowane jest, aby podczas ciąży wizyty u diabetologa odbywały się nie rzadziej niż co miesiąc, a w uzasadnionych przypadkach nawet co 2–3 tygodnie.  Lekarz mający pod swoją opieką pacjentkę chorującą na cukrzycę powinien regularnie omawiać z nią plany dotyczące prokreacji w celu oceny i prewencji przewlekłych powikłań cukrzycy. 

Cukrzyca ciążowa

Lub inaczej zbyt wysoki poziom glukozy we krwi rozpoznany po raz pierwszy w okresie ciąży – w ramach tej jednostki  chorobowej wyróżniamy „cukrzycę ciążową” oraz „cukrzycę w ciąży”. Oba te stany są rozpoznawane po raz pierwszy w ciąży, różnica pomiędzy nimi polega na kryterium rozpoznania, o czym będzie mowa w dalszej części artykułu. 

Diagnostyka

W Polsce obowiązuje zasada powszechnych badań przesiewowych w kierunku cukrzycy oraz podział i kryteria rozpoznania tej choroby, zgodne z wytycznymi WHO. Badania te powinny być wykonane:

-> w grupie kobiet bez czynników ryzyka, o których mowa poniżej, pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży;  

-> w grupach ryzyka - w pierwszym trymestrze ciąży (zalecana  diagnostyka).

Grupy ryzyka wystąpienia cukrzycy ciążowej

Do grup ryzyka wystąpienia hiperglikemii w ciąży zaliczamy:

• zaawansowany wiek matki (ciąża po 35. roku życia),
• wcześniejsze powikłania występujące w okresie ciąży i  okołoporodowym, tj. porody dzieci o dużej masie ciała > 4000 g (czyli wspomniana wcześniej makrosomia), urodzenie noworodka z wadą rozwojową, zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie, rozpoznanie cukrzycy ciążowej w poprzednich ciążach a także wielorództwo; 
• nadciśnienie tętnicze, 
• nadwaga lub otyłość, 
• cukrzyca typu II występująca w rodzinie 2, 
• zespół policystycznych jajników.

Kiedy wykonuje się badania w kierunku cukrzycy ciążowej?

Wszystkie kobiety ciężarne obligatoryjnie powinny być diagnozowane w kierunku zaburzeń tolerancji glukozy. W tym celu lekarz ginekolog powinien zlecić badanie polegające na oznaczeniu stężenia glukozy na czczo, już na początku ciąży, podczas pierwszej wizyty. Jeśli poziom glukozy we krwi na czczo okaże się nieprawidłowy należy kontynuować diagnostykę cukrzycy ciążowej.

Dodatkowo, kobiety ciężarne z grupy ryzyka na pierwszej wizycie u lekarza powinny mieć zalecone wykonanie testu krzywej glukozy (OGTT- ang. Oral Glucose Tolerance Test), który polega na doustnym podaniu na czczo 75 g roztworu glukozy i kilkukrotnym pobraniu próbki krwi (najczęściej na czczo, po 1 oraz po 2 godzinach od podania glukozy).

W przypadku cukrzycy ciążowej (ang. GDM - Gestational Diabetes Mellitus) kryteria rozpoznania są bardziej restrykcyjne  – o tym schorzeniu możemy mówić, gdy spełnione jest przynajmniej jedno z wymienionych w tabeli:

Tabela: Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej na podstawie wyników krzywej glukozy (OGTT) według IADPSG 2010 i WHO 2013

Cukrzycę ciążową rozpoznajemy gdy poziom glukozy we krwi na czczo wynosi między 92 mg/dl a 125 mg/dl, lub w 60. Minucie badania wynosi powyżej 180 mg/dl, lub w 120. Minusie wynosi między 153-199 mg/dl.

Diagnostyka u wszystkich ciężarnych spoza grup ryzyka powinna mieć miejsce między 24. a 28. tygodniem ciąży i również polega na wykonaniu krzywej cukrowej przy użyciu 75 g glukozy (kryteria rozpoznania są takie same). Warto zaznaczyć, że kobiety z grupy ryzyka z prawidłowym wynikiem testu OGTT na początku ciąży (tj. w I trymestrze) powinny ponownie wykonać test w III trymestrze ciąży (analogicznie jak kobiety spoza grupy ryzyka).

Cukrzyca w ciąży ma takie same kryteria rozpoznania jak dla cukrzycy (wg WHO), czyli spełnione są ogólne warunki:

(i) glikemia (stężenie glukozy w surowicy krwi) na czczo wyższe lub równe 7.0 mmol/l (126 mg/dl)

(ii) glikemia w 2 godzinie po wykonaniu testu OGTT ≥ 11.1mmol/l (200 mg/dl)

(iii) glikemia przygodna (tj. oznaczona w próbce krwi pobranej o dowolnej porze) wyższa lub równa 11.1 mmol/l (200 mg/dl), której towarzyszą objawy kliniczne hiperglikemii

Ogólne zasady leczenia cukrzycy w ciąży: 

1. zarówno w cukrzycy przedciążowej, jak i hiperglikemii stwierdzanej po raz pierwszy w ciąży, należy w trakcie terapii dążyć do optymalnego stężenia glukozy w surowicy krwi; 
2. jako podstawowy sposób oceny kontroli metabolicznej zalecana jest samokontrola glikemii. Za docelowe uznaje się następujące wartości:
1. poziom glukozy na czczo i przed posiłkami: 70–90 mg/dl (3.9–5.0 mmol/l); 
2. maksymalny poziom glukozy w 1. godzinie po rozpoczęciu posiłku: < 140 mg/dl (< 7.8 mmol/l), 
3. między godziną 2.00 a 4.00: > 70–90 mg/dl (> 3.9–5.0 mmol/l); 
4. oznaczanie hemoglobiny glikowanej (HbA1c), która jest narzędziem oceny kontroli glikemii u kobiet z cukrzycą przedciążową. Badanie hemoglobiny glikowanej pokazuje średnią wartość glikemii w okresie ostatnich 3 miesięcy. Rekomendowane wartości wynoszą < 6.5% w pierwszym trymestrze, a w kolejnych trymestrach < 6.0%; 
5. insulina jest jedynym lekiem hipoglikemizującym zalecanym w ciąży. 

Poród i co dalej?

Po porodzie u większości kobiet stężenie glukozy we krwi ulega unormowaniu, niemniej jednak wszystkie powinny być poddane badaniu w kierunku obecności zaburzeń tolerancji glukozy, gdyż przebycie cukrzycy w ciąży jest czynnikiem ryzyka jawnej cukrzycy w dalszych latach życia. Zaleca się wykonanie krzywej glukozy (tzw. OGTT) 6–12 tygodni po porodzie, a następnie oznaczanie poziomu glukozy na czczo, raz w roku. Przed planowaną kolejną ciążą należy wykonać test tolerancji glukozy (OGTT).

Opracowanie: Anna Juranek, Agnieszka Miłkowska, Agata Wziątek, portaldieta.pl