Cukrzyca typu 1 jako choroba immunologiczna

W leczeniu chorób wywołanych przez bakterie czy wirusy cel jest jasno określony – trzeba pozbyć się „wroga”. Co natomiast należy zrobić w sytuacji, w której czynnik wywołujący chorobę jest jednocześnie bardzo ważnym, niezbędnym do przetrwania elementem funkcjonowania organizmu? To klasyczny „paragraf 22” chorób autoimmunologicznych. Wśród około 80 chorób autoimmunologicznych najczęściej spotykana jest cukrzyca typu 1.

Paradoks

Co wspólnego mają ze sobą cukrzyca typu 1., reumatoidalne zapalenie stawów, stwardnienie rozsiane, celiakia czy bielactwo? Wszystkie są schorzeniami autoimmunologicznymi bądź chorobami z autoagresji. Mają one przewlekły charakter, z częstymi okresami zaostrzeń i remisji i wiele z nich prowadzi do kalectwa. Obecnie żadna z nich nie jest uleczalna. Choroby autoimmunologiczne powstają wówczas, gdy system odpornościowy organizmu atakuje i niszczy własne zdrowe komórki. Na tym tle dochodzi do bardzo różnych schorzeń, z których cukrzyca typu 1. Jest przypadkiem najpowszechniejszym wśród około 80 innych o tym samym podłożu. Nadal bardzo niewiele wiadomo o mechanizmach inicjujących autoagresję, choć temat ten jest obecnie przedmiotem wielu intensywnych badań. A poznanie tych mechanizmów jest o tyle istotne, że w ciągu ostatnich lat wyraźnie widać niepokojący trend: choroby autoimmunologiczne zaczynają się stawać coraz bardziej powszechne.

Niezrozumiała agresja

System odpornościowy człowieka to byt niezwykle skomplikowany, na który składa się wiele typów komórek oraz mechanizmów, umożliwiających mu rozpoznawanie oraz zwalczanie jego wrogów. Ochrania on nas przed bakteriami, wirusami, pasożytami, a nawet komórkami rakowymi. Kluczem do sukcesu jest zdolność systemu immunologicznego do rozróżniania w organizmie tego co „nasze” od tego co „obce”. Każda komórka ludzkiego organizmu (z wyjątkiem komórek układu nerwowego i erytrocytów) ma na swojej powierzchni pewne specyficzne białka (tzw. antygeny zgodności tkankowej), które są rozpoznawane przez układ odpornościowy jako antygeny należące do komórek własnego organizmu, dzięki czemu system obronny nie atakuje ich i nie wytwarza wobec nich przeciwciał. Zjawisko to nosi nazwę tolerancji immunologicznej na własne antygeny. Zdolność do rozpoznawania molekuł komórkowych wykształca się już we wczesnym etapie życia płodowego. Niekiedy jednak to sprawne „biuro ochrony” zaczyna szwankować i jego działania obracają się przeciwko niemu samemu – białe ciałka krwi uznają niektóre komórki własnego organizmu za obce i zaczynają je eliminować. W ten sposób, w zależności od tego, jaki narząd zostanie uznany za „wroga”, powstają różne choroby autoimmunologiczne. Samozniszczenie może dotyczyć konkretnych organów bądź całych układów. W przypadku cukrzycy typu 1. tym wadliwym celem systemu odpornościowego stają się komórki beta trzustki produkujące insulinę. W reumatoidalnym zapaleniu stawów atakowane są stawy, w celiakii kosmki jelitowe, w chorobie Gravesa-Basedowa gruczoł tarczycy. Takie przykłady można mnożyć...

Diagnostyka immunologiczna

Choroby z autoagresji mają bardzo różny charakter, przebieg i rokowania. Cechą, która jest wspólna dla osób nimi dotkniętych, jest obecność w ich organizmach charakterystycznych przeciwciał, które potwierdzają immunologiczny rodowód danego schorzenia. Zatem osoby z chorobą z autoagresji oprócz prawidłowych przeciwciał dla wirusów czy bakterii będą miały także przeciwciała o kształcie pasującym do zdrowych komórek czy tkanek. Na przykład pacjenci z cukrzycą typu 1. często mają tzw. przeciwciała przeciwwyspowe, które wskazują, że toczy się proces destrukcji trzustki.

Warto w tym momencie zaznaczyć, że niszczenie komórek beta może trwać nawet kilka lat, a cukrzycę diagnozuje się zazwyczaj dopiero wówczas, gdy degradacji uległo około 80 proc. z nich. W większości nowo zdiagnozowanych przypadków cukrzycy typu 1. (60–80 proc.) wykrywa się przeciwciała anty-GAD. W późnej fazie okresu przedklinicznego pojawiają się z kolei przeciwdziała anty-IA2, które są wykrywane u 48–80 proc. pacjentów z rozpoznaną cukrzycą typu 1., same w sobie stanowią bardzo wysoki wskaźnik ryzyka. Szacuje się, że obecność przeciwciał anty-GAD przekłada się na 52-procentowe ryzyko rozwinięcia się cukrzycy typu 1., natomiast obecność przeciwciał anty-IA2 zwiększa je do 81 proc. U osób, u których pojawiły się zarówno przeciwciała anty-GAD, jak i anty-IA2, ryzyko cukrzycy typu 1. określa się na 86 proc. Na ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1. wpływa nie tylko liczba wykrywanych jednocześnie rodzajów specyficznych autoprzeciwciał, ale także ich stężenia w surowicy. Inne zastosowanie oznaczeń anty-GAD i anty-IA2 to diagnostyka różnicowa cukrzycy ciężarnych – czy faktycznie mamy do czynienia z cukrzycą ciążową (wówczas w organizmie nie stwierdza się przeciwciał, jedynie nietolerancję glukozy), czy może jest to wykryta w czasie ciąży klasyczna cukrzyca typu 1. (nietolerancja glukozy plus przeciwciała). Obecność przeciwciał informuje także o toczącym się procesie autoimmunologicznym w sytuacjach wątpliwych klinicznie, np. gdy brak jest efektu terapeutycznego po stosowaniu doustnych środków hipoglikemizujących w cukrzycy typu 2. Oznaczanie autoprzeciwciał, zwłaszcza anty-GAD, może być rozstrzygające dla rozpoznania cukrzycy typu LADA (ang. Latent Autoimmune Diabetes in Adults), będącej wolno postępującą formą cukrzycy typu 1. Ze względu na łagodne objawy kliniczne jest ona niewłaściwie klasyfikowana jako cukrzyca typu 2., a u chorych, którzy nie są otyli, nawet w 50 proc. przypadków. Wykrycie autoprzeciwciał, m.in. anty-GAD, anty-IA2, jest przydatne dla lekarza w diagnostyce, ponieważ pozwala z dużym prawdopodobieństwem przewidzieć konieczność wczesnej insulinoterapii i może w istotny sposób ograniczyć rozwój powikłań cukrzycowych.

Geny + środowisko

Do tej pory naukowcy zidentyfikowali kilka genów, które powodują większą skłonność do schorzeń autoimmunologicznych. Jednak ich obecność nie jest równoznaczna z rozwinięciem się choroby z autoagresji. Dlatego naukowcy skłaniają się ku teorii, że sam czynnik genetyczny to za mało, a na choroby autoimmunologiczne wpływają także czynniki zewnętrzne. Wielu badaczy zajmujących się tematyką chorób autoimmunologicznych skupia się obecnie na znalezieniu w środowisku czynnika, który jest odpowiedzialny za ich coraz powszechniejsze występowanie. Założenie jest takie, że skoro liczba tych schorzeń wzrasta, musi zatem zwiększać się także liczba czynników, które je wywołują. Istnieją bardzo różne teorie na temat tego, co może być owym „wyzwalaczem” choroby z autoagresji, rozważane są różne możliwości począwszy od jedzenia poprzez zanieczyszczenie środowiska, wirusy, a skończywszy na działaniu niektórych leków.

Choroby autoimmunologiczne często występują w grupach. Badania wykazują, że dzieci z cukrzycą typu 1. są od jednego do trzech razy bardziej narażone na rozwinięcie się kolejnej choroby z autoagresji niż ich zdrowi rówieśnicy. Dlatego osoby z cukrzycą typu 1. powinny być monitorowane pod kątem innych schorzeń autoimmunologicznych.

Nadzieja na sukces w leczeniu cukrzycy typu 1

Naukowcy próbują naprawić szwankujący system immunologiczny, który prowadzi do tak wielu i tak różnych chorób, jednak przy obecnym stanie wiedzy mogą jedynie łagodzić ich skutki. W przypadku celiakii gluten stymuluje system immunologiczny do niszczenia kosmków jelitowych, zatem leczenie polega na unikaniu glutenu i niepobudzaniu układu odpornościowego do tego autodestrukcyjnego działania. Przy cukrzycy terapia polega na dostarczaniu insuliny z zewnątrz, czyli imitowaniu pracy zniszczonych przez system immunologiczny komórek beta trzustki. Niestety, obecnie nie możemy mówić także o prewencji tych chorób, bo do tego, by przeciwdziałać zachorowaniom, trzeba znać mechanizm, który je powoduje.

Schorzenia z autoagresji, ze względu na swoją niepoznaną jeszcze genezę, niewątpliwie napawają nas obawą. Być może, jeśli uda się rozwikłać zagadkę powstawania choć jednej z nich, będzie można wykorzystać tę wiedzę (analogiczne mechanizmy) w przypadku innych schorzeń. A to może sprawić, że choroby autoimmunologiczne, w tym cukrzyca typu 1., staną się uleczalne.