Cukrzyca u dziecka - jak się objawia? Jak wygląda leczenie?

Cukrzyca jest chorobą społeczną - jej rozpowszechnienie stale rośnie i rozpoznaje się ją u osób w coraz młodszym wieku. Obserwuje się stałą tendencję do wzrostu liczby dzieci i młodzieży chorych zarówno na cukrzycę typu 1, jak i typu 2. Jak może objawiać się cukrzyca u dzieci oraz jak przebiega jej diagnostyka i leczenie?

Cukrzyca u dzieci - diagnostyka

Badania diagnostyczne w kierunku cukrzycy zlecane są, jeżeli objawy zgłaszane przez pacjenta i/lub jego opiekuna sugerują możliwość występowania tego schorzenia. Kryteria diagnostyczne cukrzycy opierają się na ocenie stężenia glukozy we krwi oraz na występowaniu objawów klinicznych lub ich braku. Cukrzycę rozpoznaje się w 4 sytuacjach:

• przygodna glikemia ≥200 mg/dl jeśli współistnieją typowe objawy cukrzycy (wzmożone pragnienie, wielomocz, spadek masy ciała, osłabienie);
• 2-krotnie (w różnych dniach) glikemia na czczo  ≥126 mg/dl;
• glikemia w 120 minucie testu OGTT ≥200 mg/dl (doustny test obciążenia glukozą u dzieci polega na podaniu 1,75 g glukozy na kilogram masy ciała, maksymalnie 75 g). Badanie OGTT przeprowadza się w przypadkach wątpliwych diagnostycznie;
• jednorazowe oznaczanie HbA1c ≥6,5%. Oznaczenie należy wykonać w laboratorium stosującym metodę z certyfikatem NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program).

W diagnostyce cukrzycy u dzieci wykonuje się także badanie ogólne moczu - obecność glukozy w moczu (glukozuria) lub ciał ketonowych (ketonuria) świadczy zwykle o nierozpoznanej dotąd cukrzycy. W przypadku stwierdzenia obecności ciał ketonowych w moczu konieczne jest skierowanie pacjenta do ośrodka wyspecjalizowanego w leczeniu cukrzycy u dzieci oraz pilne wdrożenie leczenia z uwagi na ryzyko nagłego rozwoju kwasicy ketonowej. 

Odróżnienie cukrzycy typu 1, typu 2 oraz innych jej rodzajów ma niezwykle istotne znaczenie dla sposobu leczenia i zaleceń dla pacjenta. Do badań pomocnych w ustaleniu typu cukrzycy zaliczamy:

• autoprzeciwciała skierowane przeciwko komórkom β wysp trzustkowych (GAD, IA2, IAA i/lub ZnT8) - ich obecność w istotnym mianie potwierdza rozpoznanie cukrzycy typu 1;
• stężenie peptydu C w surowicy - jest ono zmniejszone lub nieoznaczalne w cukrzycy typu 1. W cukrzycy typu 2 zwiększone w początkowej fazie choroby, gdy dominuje insulinooporność i hiperinsulinemia, następnie zmniejszone gdy wyczerpie się rezerwa wydzielnicza komórek β;
• profil lipidowy - zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego, LDL oraz trójglicerydów z jednoczesnym obniżeniem stężenia cholesterolu HDL zwykle towarzyszy cukrzycy typu 2;
• badania genetyczne - jeżeli u dziecka wykluczono cukrzycę typu 1, a chorobę rozpoznano w pierwszych 6 miesiącach życia lub stwierdza się dodatkowe zaburzenia (głuchota, problemy neurologiczne) lub cechy znanych zespołów chorobowych, to do ustalenia podłoża cukrzycy niezbędne jest wykonanie specjalistycznych badań genetycznych. [1] [3]

Przyczyny cukrzycy u dzieci

Najczęstszym rodzajem cukrzycy u dzieci jest cukrzyca typu 1, której etiologia jest wieloczynnikowa. Do przyczyn występowania cukrzycy typu 1 zalicza sią:

• uwarunkowania genetyczne - dziedziczenie jest złożone, poligenowe. Ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1 u rodzeństwa dziecka z tą chorobą wynosi około 6%, natomiast w przypadku bliźniąt jednojajowych ryzyko to wzrasta do 30-100%;
• proces autoimmunologiczny - jeśli u danej osoby występuje predyspozycja genetyczna, to po zadziałaniu czynnika wyzwalającego dochodzi do powstawania autoprzeciwciał skierowanych przeciwko komórkom β wysp trzustkowych, które wybiórczo uszkadzają te komórki. Proces autoimmunologiczny prowadzi do stopniowej destrukcji komórek wysp trzustkowych odpowiedzialnych za produkcję insuliny, co klinicznie manifestuje się wystąpieniem jawnej cukrzycy. Do czynników wyzwalających, mogących potencjalnie zapoczątkować proces autoimmunizacji, zalicza się:
• infekcje wirusowe (wirus świnki, różyczki, Coxsackie B, CMV, EBV, retrowirusy, wirus grypy);
• zmiany w składzie mikrobioty przewodu pokarmowego.

Etiologia cukrzycy typu 2 jest odmienna - u jej podłoża leży insulinooporność, która polega na oporności tkanek obwodowych na produkowaną przez trzustkę insulinę. Otyłość (zwłaszcza brzuszna) jest najistotniejszym środowiskowym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. W początkowym okresie rozwoju cukrzycy typu 2 zmniejszona wrażliwość tkanek na insulinę jest kompensowana intensywnym jej wydzielaniem przez komórki β wysp trzustkowych, jednak z czasem dochodzi do wyczerpania rezerw wydzielniczych komórek β i załamania metabolizmu glukozy. Dziedziczenie cukrzycy typu 2 jest złożone, wielogenowe - szacuje się, że ponad 50 różnych genów może być związanych z patogenezą tego typu cukrzycy. 

Do znacznie rzadszych przyczyn cukrzycy zalicza się:

• cukrzyce monogenowe - przyczyną cukrzycy jest mutacja pojedynczego genu istotnego dla rozwoju/funkcji komórek β wysp trzustkowych;
• cukrzycę związaną z endokrynopatiami (m.in. zespół Cushinga, nadczynność tarczycy, guz chromochłonny, akromegalia);
• cukrzycę wywołaną przez leki lub substancje chemiczne (np. glikokortykosteroidy, hormony tarczycy, tiazydy);
• cukrzycę związaną z mukowiscydozą;
• cukrzycę związaną ze znanymi zespołami genetycznymi (np. zespół Downa, Klinefeltera, Turnera, Wolframa);
• zakażenia wrodzone (różyczka wrodzona, cytomegalia). [3] [4]

Jak rozpoznać cukrzycę u dzieci? Poznaj objawy

Cukrzyca typu 1 

Charakterystyczne objawy cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży to:

• wielomocz (częste oddawanie dużych ilości moczu), inaczej określany jako poliuria;
• wzmożone pragnienie (polidypsja);
• utrata masy ciała (przy prawidłowym, a nawet zwiększonym apetycie).

Tym najbardziej typowym symptomom towarzyszyć mogą:

• osłabienie, apatia, zaburzenia koncentracji;
• zaburzenia ostrości widzenia (zamazane widzenie);
• nawracające zakażenia skóry;
• częste infekcje układu moczowego;
• zakażenia grzybicze zewnętrznych narządów płciowych;
• zapalenie kącików ust. 

Obraz kliniczny cukrzycy typu 1 u dzieci w okresie stawiania diagnozy może być zróżnicowany - inaczej będzie się ona objawiać u noworodka, dwulatka oraz nastolatka. U małych dzieci przebieg choroby może być bardzo gwałtowny, objawy pojawiają się nagle i szybko rozwija się kwasica ketonowa. U dzieci starszych objawy są bardziej dyskretne, mogą narastać stopniowo w ciągu kilku tygodni, rzadziej miesięcy. 

Cukrzyca typu 2 

Ten typ cukrzycy dotyczy głównie młodzieży i dzieci >10 r.ż, sporadycznie występuje u dzieci przed okresem pokwitania. Obraz kliniczny w momencie rozpoznania może być bardzo zróżnicowany - od  bezobjawowej hiperglikemii do pełnoobjawowej cukrzycy z kwasicą ketonową. U większości pacjentów występują kliniczne cechy insulinooporności, takie jak:

• nadwaga i/lub otyłość;
• rogowacenie ciemne - ciemnobrązowe przebarwienia skóry z nadmiernym jej rogowaceniem, zlokalizowane głównie w fałdach skórnych (okolice dołów pachowych, pachwin, szyi);
• u starszych dziewcząt często współistnieje zespół policystycznych jajników (PCOS);

Z cukrzycą typu 2 często współistnieje także podwyższone ciśnienie tętnicze oraz niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby. 

Cukrzyce monogenowe

Podejrzenie cukrzycy monogenowej należy rozważyć gdy:

• cukrzyca ujawnia się w 1 roku życia dziecka, a szczególnie <6 m.ż.;
• nie występuje kwasica ketonowa;
• brak nieprawidłowości immunologicznych (autoprzeciwciał) typowych dla cukrzycy typu 1;
• współistnieją inne nieprawidłowości, takie jak zaburzenia neurologiczne, uszkodzenie słuchu, choroby nerek, zaburzenia widzenia.

Rozpoznanie stawiane jest na podstawie wyników badań genetycznych. [1] [2]

W jaki sposób leczona jest cukrzyca u dzieci?

Leczenie cukrzycy powinno być kompleksowe i obejmować:

• edukację terapeutyczną;
• codzienną samokontrolę glikemii;
• budowanie zdrowego modelu żywieniowego;
• regularną aktywność fizyczną;
• odpowiednie leczenie farmakologiczne;
• zwalczanie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych).

Postępowanie niefarmakologiczne jest równie ważne jak farmakoterapia i jest niezbędne na każdym etapie leczenia cukrzycy. Jedynie wieloaspektowe podejście do terapii zapewnia lepszą kontrolę choroby oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań cukrzycy.

Sposób leczenia farmakologicznego cukrzycy u dzieci uzależniony jest od jej rodzaju:

• Insulinoterapia stanowi podstawę leczenia cukrzycy typu 1. Złotym standardem jest model czynnościowej intensywnej insulinoterapii, który można realizować metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny za pomocą osobistej pompy insulinowej lub poprzez wielokrotne wstrzyknięcia insuliny przy użyciu penów. Za wskazania do insulinoterapii uważa się także:

1. cukrzycę związaną z mukowiscydozą;
2. cukrzyca typu 2 u dzieci <10 r.ż. oraz w przypadku nieskuteczności doustnych leków przeciwcukrzycowych;
3. cukrzyca typu 2 przy towarzyszących przeciwwskazaniach do stosowania leków doustnych;
4. typy cukrzycy uwarunkowane genetycznie, z którymi współistnieje zaburzone wydzielanie/funkcja insuliny. 

• doustne i podskórne leki przeciwcukrzycowe - oprócz metod pozafarmakologicznych odgrywają podstawową rolę w leczeniu cukrzycy typu 2. U dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 2 do leczenia poza insuliną zarejestrowano jedynie:

1. metforminę - stosuje się ją u dzieci i młodzieży >10 r.ż. z cukrzycą typu 2 w monoterapii lub w leczeniu skojarzonym z insuliną. Lek ten jest szczególnie korzystny przy współistniejącej nadwadze i/lub otyłości;
2. liraglutyd - jest to lek z grupy analogów GLP-1, podawany podskórnie raz dziennie. Lek ten można stosować w leczeniu cukrzycy typu 2 u dzieci i młodzieży >10 r.ż. w monoterapii, u pacjentów, u których stosowanie metforminy jest niewskazane ze względu na nietolerancję lub istniejące przeciwwskazania albo w skojarzeniu z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi i/lub insuliną. [2] [5]

Uwaga!

Dzieci z rozpoznaną cukrzycą i kwasicą ketonową wymagają początkowo leczenia jak w cukrzycy typu 1 (insulinoterapii), ponieważ często na początku terapii rozróżnienie pomiędzy cukrzycą typu 1 a typu 2 jest trudne. [1]

Podsumowanie

Z uwagi na rozpowszechnienie cukrzycy oraz stały wzrost zachorowalności wśród dzieci, warto zaznajomić się z najczęstszymi jej objawami. Właściwe zdiagnozowanie typu cukrzycy ma kluczowe znaczenie dla rodzaju terapii i edukacji pacjenta - cukrzyca typu 1 od momentu rozpoznania wymaga insulinoterapii, zaś cukrzyca typu 2 początkowo może być leczona przy pomocy doustnych leków przeciwcukrzycowych. W każdym typie cukrzycy kluczowe jest postępowanie niefarmakologiczne (odpowiednia dieta, aktywność fizyczna, samokontrola glikemii), które powinno być prowadzone równolegle z farmakoterapią na każdym etapie choroby. 

Bibliografia:

[1] https://www.mp.pl/podrecznik/pediatria/chapter/B42.168.16.

[2] https://podyplomie.pl/pediatria/25815,cukrzyca-u-dzieci-jak-postepowac-aby-nie-zaszkodzic-pacjentowi

[3] https://diabetologia.mp.pl/cukrzyca-u-dzieci/146877,definicja-epidemiologia-i-klasyfikacjacukrzycy-u-dzieci-i-mlodziezy

[4] https://endokrynologiapediatryczna.pl/?doi=10.18544/EP-01.14.02.1576

[5] https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=7870