Czas w zakresie docelowym glikemii — nowy wskaźnik kontroli cukrzycy?

Czas w zakresie docelowym glikemii dokładniej niż hemoglobina glikowana (HbA1c) oddaje wahania poziomu cukru we krwi. Odzwierciedla stężenie glukozy we krwi w stosunkowo krótkim czasie i uwzględnia również okresy hipoglikemii.

Co to jest czas w zakresie docelowym glikemii?

Czas w zakresie docelowym glikemii (ang. Time-in-Range, TIR) to procent czasu, w którym u danej osoby poziom glukozy we krwi utrzymuje się w docelowym zakresie. Zakres ten różni się w zależności od osoby, ale ogólne wytyczne sugerują zakres od 70 do 180 mg/dl. Niektórzy diabetycy zawężają ten przedział, np. od 70 do 140 mg/dl. Czas w zakresie docelowym glikemii można również rozumieć jako „godziny dziennie” spędzone w docelowym zakresie. Na przykład 50% czasu w zakresie (70-180 mg/dl) oznacza 12 godzin dziennie spędzonych w tym zakresie. Wskaźnik ten, dostarcza wiele informacji o tym, jak poziom glukozy we krwi może się zmieniać w ciągu dnia lub w czasie. Dane dotyczące czasu w zakresie docelowym glikemii pokazują, ile czasu diabetycy doświadczali istotnej klinicznie hiper lub hipoglikemii. Czas w zakresie docelowym glikemii najczęściej i najdokładniej mierzony jest w systemie ciągłego monitorowania glikemii — CGM.

Przewaga czasu w zakresie docelowym glikemii nad hemoglobiną glikowaną

Najpopularniejszym znormalizowanym miernikiem poziomu glukozy we krwi stosowanym przez osoby z cukrzycą jest hemoglobina glikowana. Ten wskaźnik mierzy, ile cukru wiąże się z hemoglobiną w czerwonych krwinkach. Ponieważ czerwone krwinki mają średni okres życia wynoszący trzy miesiące, badanie to ujawnia średni poziom glukozy we krwi w czasie ostatnich 3 miesięcy. Jednak istnieją inne czynniki, które wpływają na wynik hemoglobiny glikowanej. Są to m.in.: poziom cholesterolu, choroby nerek lub wątroby, suplementy witaminowe i inne stany wpływające na hemoglobinę, takie jak niedokrwistość. Ponadto ponieważ hemoglobina glikowana oddaje wynik średnio z ostatnich 3 miesięcy, co nie ujawnia dokładnych wahań poziomu glukozy we krwi, które mogłyby prowadzić do nieducukrzeń i zbyt wysokiego poziomu cukru we krwi. Osoba z ekstremalnymi wahaniami poziomu cukru we krwi w obu kierunkach może mieć taki sam wynik hemoglobiny glikowanej jak osoba o stałej i stabilnej wartości stężenia glukozy we krwi. Dodatkowo wadą hemoglobiny glikowanej jest to, że nie wychwytuje on zbyt niskiego poziomu cukru we krwi.

Aby dowiedzieć się więcej przeczytaj artykuł o hemoglobinie glikowanej.

Zalety i wady czasu w zakresie docelowym glikemii

Istnieje potrzeba bardziej wyrafinowanych i dokładnych pomiarów poziomu glukozy. Międzynarodowy zespół ekspertów zasugerował, że jednym z najważniejszych wskaźników kontroli poziomu cukru we krwi powinien być czas w zakresie docelowym glikemii. Zaletą czasu w zakresie docelowym glikemii jest fakt, że uwzględnia on również epizody hipoglikemii i dość dokładnie pokazuje wahania poziomu glukozy we krwi. Z drugiej strony czas w zakresie docelowym glikemii nie jest pozbawiony wad. Przede wszystkim nie bierze on pod uwagę jak wysokie odchylenia od normy występują w czasie epizodów hiper- i hipoglikemii, a pokazuje jedynie jaki procent czasu one zajmowały.

Eksperci zaproponowali, żeby uwzględnić jak duże wahania poziomu cukru mają miejsce i zasugerowali, aby wprowadzić podział np. na poziom 1 (monitorowanie i działanie) i poziom 2 (natychmiastowe działanie) aby umożliwić odpowiednią reakcję. Poza tym czas w zakresie docelowym glikemii najdokładniej mierzony jest w systemie ciągłego monitorowania glikemii — CGM, a wciąż dostępność urządzeń do takich pomiarów jest niewystarczająca.

Jaki jest właściwy czas w zakresie docelowym glikemii?

W 2019 roku opracowano wytyczne dotyczące czasu w zakresie docelowym glikemii (dla pomiarów CGM).

Dla większości osób z cukrzycą typu 1 lub typu 2 grupa ekspercka zaleca następujące cele:

• Ponad 70% czasu w zakresie stężenia glukozy we krwi 70–180 mg/dl (3,9–10,0 mmol/l).
• Mniej niż 25% czasu powyżej 180 mg/dl (10,0 mmol/l).
• Mniej niż 5% czasu powyżej 250 mg/dl (13,9 mmol/l).
• Mniej niż 4% czasu poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l).
• Mniej niż 1% czasu poniżej 54 mg/dl (3,0 mmol/l).

Podkreślono, że priorytetem jest skrócenie czasu hipoglikemii (czyli poziomu glukozy poniżej 70 mg/dl), a następnie poprawa czasu w zakresie docelowym poziomu glukozy i kontrola zbyt wysokich poziomów glukozy. Cele do osiągnięcia w zakresie docelowym glikemii powinny być dobierane indywidualnie i proponowane zakresy są inne dla różnych grup tj. osoby starsze czy ciężarne kobiety.

Dla osób starszych możemy zastosować mniej rygorystyczne normy i tym samym pozwolić na nieco wyższe poziomy cukru we krwi. Odwrotnie wygląda sytuacja u kobiet w ciąży, które mają bardziej rygorystyczne cele dla czasu hiperglikemii i powinny dążyć do poziomów glukozy między 63–140 mg/dl (3,5–7,8 mmol/l). Eksperci podkreślają, że nawet niewielka poprawa czasu w zakresie docelowym glikemii o 5% może mieć znaczenie kliniczne.

Pełen tekst wytycznych dotyczących czasu w zakresie docelowym glikemii w systemie ciągłego monitorowania glikemii można znaleźć tutaj

Jak mierzyć czas w zakresie docelowym glikemii?

Aby określić czas w zakresie docelowym glikemii, należy użyć danych dotyczących stężenia glukozy we krwi z co najmniej 14 dni.

Czas w zakresie docelowym glikemii jest najdokładniej mierzony za systemie ciągłego monitorowania glikemii (CGM), chociaż można również użyć glukometru (BGM).

CGM zapewnia ciągłą informacje o poziomie cukru we krwi — mierzoną co pięć minut – co daje dokładny obraz ile godzin dnia spędziło się w docelowym zakresie. Obejmuje to czas snu i okresy od razu po posiłku, które zwykle są pomijane przy pomiarze glukometrem. Przy pomiarze CGM, czas w zakresie docelowym glikemii jest obliczany automatycznie przez oprogramowanie.

Przy pomiarze glukometrem im więcej pomiarów wykonuje się, tym dokładniejszy wynik czasu w zakresie docelowym glikemii. Pomiary należy prowadzić przez co najmniej dwa tygodnie, najlepiej uwzględniając te po posiłkach i w nocy. Jeśli użyto danych z glukometru, czas w zakresie docelowym glikemii to procent pomiarów, które mieszczą się w zakresie docelowym w danym okresie. Najłatwiej można obliczyć czas w zakresie docelowym glikemii za pomocą aplikacji, wprowadzając lub przesyłając dane z pomiarów glukometrem przez Bluetooth. Czasu w zakresie docelowym glikemii można obliczyć również ręcznie korzystając ze wzoru: czas w zakresie docelowym glikemii (TIR)=(pomiarów glukometrem w zakresie/% wszystkich pomiarów glukometrem) x 100.

Jak podkreślają eksperci hemoglobina glikowana pozostaje najważniejszym wskaźnikiem pomiaru glikemii w cukrzycy i czas w zakresie docelowym glikemii powinien być używany komplementarnie do hemoglobiny glikowanej. Opracowanie w 2019 roku wytycznych dotyczących czasu w zakresie docelowym glikemii pomoże klinicystom lepiej analizować i kontrolować ten wskaźnik.

Źródło:

1. Battelino T, Danne T, Bergenstal R et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range.
2. Omar A. Time in Range: A Fourth Domain in Glycemic Control or a Glucose Variability Alternative?. Mayo Clin Proc. 2016;91(8):1147. doi:10.1016/j.mayocp.2016.04.031
3. Beck R, Bergenstal R, Riddlesworth T et al. Validation of Time in Range as an Outcome Measure for Diabetes Clinical Trials. Diabetes Care. 2018;42(3):400-405. doi:10.2337/dc18-1444
4. Kirkwood, M.  New Recommendations for Time-in-Range Targets During Continuous Glucose Monitoring Presented Today at the ADA’s Scientific Sessions [Press release]. Retrieved from http://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2019/new-recommendations-for.html. Accessed July 2, 2019.