Jakie rodzaje cukrzycy mogą wystąpić w ciąży, jak je odróżnić?

Cukrzyca jest najczęstszym powikłaniem metabolicznym wikłającym ciążę - częstość jej występowania podczas ciąży szacuje się na około 5% wszystkich ciąż, a tendencja ta jest stale rosnąca. Cukrzyca występująca w czasie ciąży jest zagrożeniem nie tylko dla kobiety ciężarnej, ale także dla jej dziecka. Jakie rodzaje cukrzycy mogą występować u kobiet ciężarnych i czym one się od siebie różnią?

Jakie rodzaje cukrzycy mogą występować u kobiet w ciąży?

U kobiet ciężarnych mogą występować następujące zaburzenia gospodarki węglowodanowej (prowadzące do zbyt wysokiego poziomu cukru we krwi):

• cukrzyca przedciążowa - zaburzenie to dotyczy kobiet, które już wcześniej chorują na cukrzycę (zarówno typu 1, jak i typu 2), a następnie zachodzą w ciążę;
• cukrzyca po raz pierwszy rozpoznana podczas ciąży - do tej grupy zalicza się:
• cukrzycę ciążową - jest to zaburzenie tolerancji cukrów, które po raz pierwszy pojawia się w czasie ciąży i zwykle całkowicie ustępuje po porodzie. Biorąc pod uwagę zastosowany sposób leczenia, cukrzycę ciążową możemy podzielić na:
• leczoną dietą i aktywnością fizyczną - określaną jako GDM1;
• leczoną insuliną – określaną jako GDM2
• wykryte podczas ciąży inne typy cukrzycy (typ 1, typ 2) określane mianem cukrzycy w ciąży. Kategoria ta dotyczy pacjentek, które już przed ciążą chorowały na cukrzycę (głównie typu 2), jednak nie były tego świadome i nie przyjmowały leków, a o istniejącej cukrzycy dowiedziały się dopiero podczas ciąży.

Zarówno cukrzyca ciążowa, jak i cukrzyca w ciąży są to stany po raz pierwszy rozpoznane podczas ciąży, ale różnica między nimi polega na kryteriach ich rozpoznania. Cukrzyca w ciąży ma takie same kryteria rozpoznania jak cukrzyca typu 2, natomiast kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej są bardziej restrykcyjne, co zostało omówione w dalszej części artykułu.

Rodzaje cukrzycy przedciążowej według klasyfikacji White

U kobiet chorujących na cukrzycę, które planują zajście w ciążę, zastosowanie znajduje klasyfikacja opracowana przez Priscillę White - pionierkę w leczeniu cukrzycy występującej podczas ciąży. Stworzony przez nią podział pozwala na ustalenie rokowania dotyczącego przebiegu ciąży i jej efektu. Klasyfikacja ta uwzględnia wiek pojawienia się cukrzycy, czas jej trwania, konieczność leczenia insuliną oraz obecność ewentualnych powikłań naczyniowych. Na tej podstawie pacjentka przydzielana jest do jednej z 9 kategorii:

Prawdopodobieństwo prawidłowego przebiegu ciąży maleje wraz z czasem trwania cukrzycy, stopniem jej zaawansowania i obecnością powikłań naczyniowych (nefropatia, retinopatia, choroba serca) u matki – im pacjentka otrzyma „wyższą” klasę wg White, czyli oznaczoną dalszą literą alfabetu np. „H”, tym większe jest ryzyko ciążowe takiej kobiety. Za wyjątkiem klasy A, ciężarne zakwalifikowane do innych klas wymagają stosowania insulinoterapii w celu utrzymania optymalnego poziomu cukru we krwi.

Cukrzyca ciążowa leczona dietą i aktywnością fizyczną

Podstawową interwencją stosowaną w przypadku wykrycia cukrzycy podczas ciąży jest wprowadzenie diety cukrzycowej w połączeniu z adekwatną aktywnością fizyczną. Kaloryczność diety ustalana jest w oparciu o masę ciała, wzrost, poziom aktywności fizycznej i wiek pacjentki. Średnie dobowe zapotrzebowanie kaloryczne ciężarnej wynosi 35 kcal/kg należnej masy ciała (przed ciążą), czyli dieta powinna dostarczać między 1800 a 2500 kalorii. Pokarmy powinny być rozplanowane na 3 posiłki główne i 3 posiłki dodatkowe (drugie śniadanie, podwieczorek, posiłek przed snem). Przerwy między posiłkami nie powinny być dłuższe niż 3 godziny. Niezwykle ważny jest posiłek spożywany przed snem – zabezpiecza on przyszłą mamę przed ewentualnym nocnym spadkiem cukru we krwi, który mógłby być groźny dla niej i dziecka. Powinien on być spożywany około godziny 22 i zawierać głównie cukry złożone np. jogurt z płatkami owsianymi lub sałatka warzywna z dodatkiem orzechów. Około 40 – 50% kaloryczności jadłospisu powinno pochodzić z węglowodanów, 20 – 35% z tłuszczów, a 20 – 30% z białka. W diecie powinny dominować cukry złożone – wchłaniają się one wolniej z przewodu pokarmowego do krwi, przez co nie powodują gwałtownego skoku poziomu cukru we krwi i na dłużej zapewniają sytość.

Regularna aktywność fizyczna jest drugim, poza dietą, elementem leczenia cukrzycy ciążowej. Zaleca się ćwiczenia o umiarkowanej intensywności, takie jak pływanie, nordic walking czy aerobik dla ciężarnych. Aktywność fizyczna poprawia wrażliwość tkanek na insulinę, co pomaga w utrzymaniu prawidłowego stężenia cukru we krwi.

Cukrzyca ciążowa leczona insuliną

U około 15 - 40% ciężarnych, pomimo zastosowania diety cukrzycowej, nie udaje się uzyskać zalecanego poziomu cukru we krwi. Takie pacjentki wymagają włączenia do leczenia insuliny podawanej podskórnie, gdyż stanowi ona najbardziej fizjologiczny sposób na unormowanie poziomu cukru podczas ciąży. Do leczenia cukrzycy w ciąży stosuje się insuliny ludzkie oraz krótko działające analogi insulin. Dawki insuliny muszą być ustalane indywidualnie dla każdej pacjentki, a przy ich ustalaniu brane są pod uwagę wyniki pomiarów cukru we krwi oraz szacowana zawartość cukrów w posiłkach (na podstawie obliczenia tzw. wymienników węglowodanowych). Doustne leki przeciwcukrzycowe nie są rekomendowane do leczenia cukrzycy w czasie ciąży, gdyż mogą mieć potencjalnie szkodliwy wpływ na rozwijający się płód.

Czym różni się cukrzyca ciążowa od cukrzycy w ciąży?

Cukrzyca ciążowa jest przejściowym stanem, związanym bezpośrednio ze zmianami hormonalnymi zachodzącymi podczas ciąży, a jej cechą charakterystyczną jest to, że w większości przypadków po porodzie dochodzi do samoistnej normalizacji poziomu cukru we krwi. Typowa cukrzyca ciążowa rozpoznawana jest między 24 a 28 tygodniem ciąży, a stwierdzenie podwyższonego poziomu cukru we wcześniejszych tygodniach ciąży może wskazywać na cukrzycę typu 2 nierozpoznaną przed ciążą lub cukrzycę typu 1 rozwijającą się podczas ciąży.

Cukrzyca zdiagnozowana po raz pierwszy podczas ciąży (tzw. cukrzyca w ciąży) nie ustępuje wraz z momentem porodu - we krwi pacjentki po porodzie nadal utrzymuje się zbyt wysoki poziom cukru. Stan ten wymaga wdrożenia stałego leczenia.

Dlaczego powstaje cukrzyca ciążowa?

Przyczyną pojawiania się cukrzycy ciążowej są zmiany hormonalne i metaboliczne zachodzące w organizmie kobiety ciężarnej. Podczas ciąży zwiększa się stężenie hormonów o działaniu przeciwstawnym do insuliny, czyli podnoszących poziom cukru we krwi. Do hormonów o takim działaniu należą:

• progesteron;
• prolaktyna;
• laktogen łożyskowy;
• estrogeny.

Wyżej wymienione zmiany hormonalne prowadzą do narastającej insulinooporności, czyli rozwoju oporności tkanek na krążącą insulinę. Insulina produkowana jest w dostatecznych ilościach, ale nie wywiera swojego biologicznego efektu w postaci obniżenia stężenia cukru. Po porodzie, gdy wartości hormonów wracają do wartości sprzed ciąży, stężenie cukru we krwi stopniowo normalizuje się.

Jakie wartości cukru we krwi mieszczą się w granicach normy u kobiety ciężarnej?

Norma cukru we krwi na czczo u kobiety ciężarnej jest inna niż poza ciążą i wynosi do 92 mg/dl. Jeżeli wynik oznaczenia jest prawidłowy, kolejne badanie w kierunku cukrzycy przeprowadzane jest ponownie między 24 a 28 tygodniem ciąży. Wykonywany jest wówczas u ciężarnej test doustnego obciążenia glukozą (OGTT). Polega on na oznaczeniu poziomu cukru we krwi na czczo oraz po 1 h i 2h od wypicia roztworu zawierającego 75 g glukozy (cukru). Jeżeli poziom cukru we krwi w badaniu wykonanym podczas pierwszej wizyty położniczej jest podwyższony, czyli wynosi powyżej 92 mg/dl, wówczas test OGTT wykonuje się niezwłocznie, nie czekając do 24-28 tygodnia ciąży.

Jak objawia się zbyt wysoki poziom cukru we krwi podczas ciąży?

Cukrzyca w ciąży oraz cukrzyca ciążowa są podstępnymi schorzeniami - nie dają specyficznych objawów, które mogłyby zasygnalizować ciężarnej, że jej ciąża nie przebiega prawidłowo. Objawy takie jak zmęczenie, senność czy częsta konieczność oddawania moczu są typowe dla każdej ciąży i nie budzą u ciężarnej podejrzenia cukrzycy. Ciężarne dowiadują się o cukrzycy dopiero po wykonaniu przesiewowych pomiarów stężenia cukru we krwi, obowiązkowych dla każdej kobiety będącej w ciąży.

Jakie są kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej i cukrzycy w ciąży?

Do rozpoznania cukrzycy ciążowej upoważniają następujące wyniki pomiarów:

• stężenie cukru na czczo we krwi: 92-125 mg/dl;
• stężenie cukru we krwi po 1 h testu OGTT: powyżej 180 mg/dl;
• stężenie cukru we krwi po 2 h testu OGTT: 153-199 mg/dl.

Cukrzycę ciążową można rozpoznać, jeżeli którykolwiek z wyżej wymienionych warunków jest spełniony.

Diagnoza “cukrzyca w ciąży” stawiana jest, jeżeli:

• stężenie cukru we krwi na czczo w 2 kolejno wykonanych pomiarach wynosi 126 mg/dl i więcej;
• stężenie cukru we krwi po 2h testu OGTT wynosi 200 mg/dl i więcej.

Rozpoznanie cukrzycy w ciąży wiąże się z przekazaniem ciężarnej do szpitala specjalizującego się w prowadzeniu pacjentek z cukrzycą.

Podsumowanie

Podczas ciąży mogą występować różne rodzaje cukrzycy, spośród których najczęstsza jest cukrzyca ciążowa. Zbyt wysoki poziom cukru u ciężarnej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem komplikacji, zarówno dla niej, jak i dla dziecka, dlatego cukrzyca powinna być jak najszybciej rozpoznawana i leczona. Dobra kontrola cukrzycy i fachowa opieka ginekologiczna znacznie zwiększa szanse na urodzenie zdrowego dziecka. Poród pacjentki z cukrzycą przedciążową oraz cukrzycą rozpoznaną podczas ciąży powinien mieć miejsce w ośrodku doświadczonym w prowadzeniu ciąży powikłanej cukrzycą, gdzie jest duży dostęp do wielu specjalistów i oddziału intensywnej opieki noworodkowej.

Bibliografia:

1. Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników postępowania u kobiet z cukrzycą, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017 tom 2, nr 5, strony 215–229
2. “Ginekologia i położnictwo tom 1-2” G. Bręborowicz, wydawnictwo PZWL, Warszawa 2015 ,wydanie 2
3. https://www.mp.pl/insulinoterapia/skale/116357,klasyfikacja-wedlug-white