Zastosowanie ciągłego monitorowania poziomu glukozy w ciąży

O prawidłowe wartości glukozy we krwi warto zadbać nie tylko w ciąży, ale również przed ciążą. Zbyt wysoki poziom glukozy we krwi zwiększa ryzyko naturalnych poronień, zgonów wewnątrzmacicznych i wad rozwojowych płodu. Nieprawidłowy poziom glukozy we krwi w ciąży ma wpływ zarówno na powikłania u płodu, jak i u matki. Na szczęście, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań wystarczy zadbać o prawidłowy poziom glukozy we krwi. [1]

Normy poziomu glukozy we krwi w ciąży

W ciąży obowiązują dużo bardziej rygorystyczne kryteria wyrównania cukrzycy niż w pozostałej populacji, dlatego, aby ułatwić sobie osiąganie prawidłowego poziomu glukozy we krwi, warto rozważyć stosowanie systemów do ciągłego monitorowania poziomu glukozy we krwi (CGM).

Wskaźnikiem długo trwałego wyrównania cukrzycy jest hemoglobina glikowana, która pozwala na ocenę średniego poziomu glukozy we krwi z ostatnich 3 miesięcy. 

W okresie planowania ciąży oraz I trymestrze ciąży hemoglobina glikowana HbA1c powinna wynosić <6,5%, a w II i II trymetrze <6,0% [2]

Wartości docelowe poziomu glukozy w ciąży zależą od pory dnia i wynoszą [3]:

• Na czczo i przed posiłkiem:  70-90 mg/dl (3,9-5,0 mmol/l)
• 1 godzina po posiłku < 140 mg/dl (<7,8 mmol/l)
• 2 godziny po posiłku < 120 mg/dl (<6,7 mmol/l)
• W nocy, między godziną 2 a 4: 70-90 mg/dl

Dlaczego warto stosować CGM w czasie ciąży?

Stosowanie CGM pozwala osiągnąć lepsze wyrównanie cukrzycy, a także zapobiega niebezpiecznym dla życia i zdrowia hipoglikemiom, czyli zbyt niskim poziomom glukozy we krwi.[4] Największe ryzyko hipoglikemii występuje u osób leczonych za pomocą insuliny. 

Kobiety w ciąży z cukrzycą typu 1, które stosowały CGM ,osiągały dużo lepszą kontrolę cukrzycy i niższe poziomy glukozy we krwi. Według badania CONCEPTT stosowanie CGM w ciąży poprawia czas w zakresie docelowym glikemii. Kobiety w tej grupie osiągały niższy poziom glukozy w 24 i 34 tygodniu ciąży. [7] Stosowanie CGM w czasie ciąży zapewnia również mniejsze dobowe wahania poziomu glukozy. 

Osoby z cukrzycą ciążową, które wcześniej nie chorowały, mogą być nieprzyzwyczajone do wielokrotnych  pomiarów poziomu glukozy za pomocą glukometru. Dużą zaletą może okazać się brak konieczności nakłuwania opuszków palców. W cukrzycy ciążowej powinno wykonywać się minimum 4 pomiary poziomy glukozy we krwi, czyli co najmniej 4 nakłucia opuszków palców. Dodatkowo warto również skontrolować poziom glukozy w nocy – czy nie dochodzi wtedy do niebezpiecznej hipoglikemii [5] Jeśli pozostajesz aktywna zawodowo podczas ciąży, to system CGM zapewni dyskretną metodę pomiarów i ułatwi podejmowanie decyzji o posiłkach czy dostosowaniu dawki insuliny.

Korzyści stosowania CGM w ciąży dla dziecka

Poziom glukozy we krwi u matki ma również wpływ na rozwój płodu. Im lepsza kontrola cukrzycy, tym mniejsze ryzyko wystąpienia powikłań. Korzyści ze stosowania CGM u kobiet w ciąży z cukrzycą typu 1 zostały również odnotowane u noworodków. Zaobserwowano zmniejszenie liczby sytuacji, gdy noworodek jest zbyt duży w stosunku do wieku płodowego, spadek częstości występowania hipoglikemii u noworodków wymagającej podawania glukozy dożylnie oraz zmniejszenie częstości przyjęcia noworodka na oddział intensywnej terapii. [7], [8].

Ryzyko hipoglikemii w ciąży

Im bardziej dążymy do niższych poziomów glukozy we krwi, tym bardziej rośnie ryzyko wystąpienia hipoglikemii, czyli zbyt niskiego poziomu glukozy we krwi. W ciąży hipoglikemia stanowi zagrożenie zarówno dla matki, jak i dla płodu. Systemy CGM są wyposażone w alarm w przypadku wystąpienia lub zbliżania się do zbyt niskiego poziomu glukozy we krwi. Dzięki tym alarmom możliwe jest odpowiednio szybkie zareagowanie i np. zmniejszenie dawki insuliny lub spożycie dodatkowych węglowodanów.

Dla osób leczonych insuliną dodatkowym czynnikiem ryzyka wystąpienia hipoglikemii w ciąży są wymioty ciężarnych – szczególnie w przypadku, gdy po podaniu insuliny doposiłkowej zjedzenie posiłku będzie niemożliwe z powodu intensywnych wymiotów. 

Przed ciążą dobrze kontrolowałam swoją cukrzycę – czy CGM jest konieczny?

Podczas ciąży występują zmiany zapotrzebowania na insulinę, dlatego prawidłowa kontrola cukrzycy w ciąży może być utrudniona. Priorytetem powinno być osiągniecie prawidłowego poziomu glukozy we krwi – tak długo jak wyniki badań są prawidłowe, a stosowane metody wygodne dla pacjentki, nie ma znaczenia, czy woli pomiary za pomocą glukometru czy CGM. 

W jakim typie cukrzycy mogę korzystać z CGM?

Chociaż systemy do ciągłego monitorowania glukozy we krwi są najczęściej wykorzystywane w terapii osób z cukrzycą typu 1, to korzystać z nich mogą osoby z każdym typem cukrzycy. Niezależnie od tego, czy chorujesz na cukrzycę typu 1, 2 czy cukrzycę ciążową. Bywa, że cukrzyca, która po raz pierwszy pojawia się w trakcie ciąży, jest zaskoczeniem, a nauczenie się wszystkich zasad nie tylko żywienia, ale także regularnej kontroli i pomiarów glukozy za pomocą glukometru jest dla pacjentki trudne. W takim przypadku również warto rozważyć zastosowanie systemów CGM.

Jakie systemy CGM są dopuszczone do stosowania w ciąży?

Systemem CGM który jest dostępny w Polsce i został zrejestrowany do stosowania w ciąży jest Dexcom G6.  Drugim  takim systemem, który co prawda nie należy do CGM, ale jest systemem poziomu glikemii typu Flash jest FreestyleLibre. Sensory Guardian 3 oraz Enlite – we wskazaniach jak i przeciwwskazaniach nie są wymieniane osoby w ciąży. Co ciekawe, system Guardian 3  jest refundowany w ciąży przez NDSS w Australii tuz obok systemów Dexcom G5 oraz FreeStyle Libre.  Natomiast system Eversense nie był badany na kobietach w ciąży. 

Czy stosowanie CGM w ciąży jest bezpieczne?

Przeprowadzone badania naukowe pokazały, że stosowanie systemu Dexcom G6 w ciąży jest nie tylko bezpieczne ale również poprawia kontrolę cukrzycy. [6] Mechanizm działania systemów CGM polega na pomiarze poziomu glukozy w płynie śródtkankowym. Podczas ciąży na organizm kobiety działa bardzo wiele różnych hormonów, dlatego ze względów bezpieczeństwa należy wybierać systemy dopuszczone do stosowania podczas ciąży – takie systemy przeszły szereg badań, a ich dokładność pomiaru u kobiet ciężarnych została potwierdzona.

Czy muszę korzystać z pompy insulinowej, aby stosować CGM w ciąży?

Korzyści ze stosowania CGM w ciąży odnosiły wszystkie kobiety – zarówno stosujące terapię za pomocą penów  jak i pomp insulinowych, dlatego nie ma przeciwwskazań, by stosować CGM wraz z penami insulinowymi. Większość systemów CGM, w tym Dexcom G6 oraz FGM FreeStyle Libre, działa niezależnie od pompy i nie ma konieczności korzystania z pompy insulinowej podczas stosowania tych systemów, jednak każdorazowo, wybierając system CGM, należy sprawdzić wymagania sprzętowe. 

Refundacja systemów CGM w ciąży w Polsce

Sensory i transmitery CGM są refundowane w 70% dla osób do 26. roku życia, z cukrzycą typu 1, które są leczone za pomocą pompy insulinowej oraz została stwierdzona nieświadomość hipoglikemii – jeśli zajdziemy w ciążę do 26. roku życia – wtedy można liczyć na refundację z powodu wieku. System FGM (FreeStyle Libre) jest refundowany również w 70%, ale tylko do 18 roku życia, co stanowi ograniczenie dla stosowania podczas ciąży.

Refundacja systemów do monitorowania poziomu glukozy w Polsce jest uzależniona od typu cukrzycy oraz wieku i nie jest refundowana z powodu ciąży, czy w innych typach cukrzycy.

Bibliografia

[1] Evers I. M., de Valk H. W., Visser G. H., Risk of complications of pregnan¬cy in women with type 1 diabetes: nationwide prospective study in the Netherlands. BMJ 2004 328(7445):915.

[2] Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2020 – Polskie Towarzystwo Diabetologiczne

[3] Interna Szczeklika 2020. Mały podręcznik

[4] Boris P. Kovatchev, PhD, Hypoglycemia Reduction and Accuracy of Continuous Glucose Monitoring, Diabetes Technol Ther. 2015 Aug 1; 17(8): 530–533.

doi: 10.1089/dia.2015.0144

[5] Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego postępowania u kobiet z cukrzycą

[6]  Eleanor M. Scott,1 Denice S. Feig,2 Helen R. Murphy,3 and Graham R. Law,4 on behalf of the CONCEPTT Collaborative Group  Continuous Glucose Monitoring in Pregnancy: Importance of Analyzing Temporal Profiles to Understand Clinical Outcomes Diabetes Care 2020;43:1178–1184

[7] Kristin Castorino, DO1 ; Sarit Polsky, MD, MPH2 ; Grenye O’Malley, MD3 ; Camilla Levister, NP, CDE3 ; Kristen Nelson, NP1 ; Christian Farfan1 ; Scott Brackett2 ; Sarah Puhr, PhD4 ; Carol J. Levy, MD, Performance of the Dexcom G6 Continuous Glucose Monitoring System in Pregnant Women with Diabetes Diabetes Technology and Therapeutics © Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/dia.2020.0085

[8] Murphy H.R., Rayman G., Lewis K. i wsp. Effectiveness of continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: randomised clinical trial. BMJ 2008; 337: a1680. DOI: 10.1136/bmj.a1680.