Ciąża u kobiet z cukrzycą

Niezależnie od postępu medycyny w zakresie opieki nad ciężarną chorującą na cukrzycę, ciąża diabetyczki nadal uważana jest za stan zwiększonego ryzyka zarówno dla dziecka, jak i dla matki. Z tego powodu powinna być prowadzona w wyspecjalizowanym ośrodku przez doświadczonego ginekologa, przy wsparciu diabetologa, a niekiedy także lekarzy innych specjalizacji.

Szanse na urodzenie zdrowego dziecka przez kobietę chorującą na cukrzycę w największym stopniu zależą od stopnia jej wyrównania metabolicznego. Rekomenduje się, aby planować ciążę przy odsetku hemoglobiny glikowanej na poziomie 6,1%. Równie restrykcyjnie należy dbać o glikemie w czasie dziewięciu miesięcy oczekiwania na dziecko, przy czym kluczowe znaczenie mają pierwsze tygodnie ciąży – między 4. a 8 tygodniem powstają nowiem zaczątki narządów: serca, nerek, wątroby, trzustki, oczu czy uszu. Normoglikemia w tym okresie zwiększ szansę na to, że w procesie organogenezy nie pojawią się żadne patologie, czyli że nie powstaną wady wrodzone u dziecka. Jednocześnie sama ciąża ma duży wpływ na poziomy cukru we krwi (różny w każdym z trymestrów). To sprawia, że oczekiwanie na dziecko w przypadku diabetyczek najczęściej zdominowane jest walką o prawidłowe glikemie. Na cukry w tym szczególnym okresie życia wpływ mają nie tylko posiłki i dobrane do nich dawki insuliny, ale też zmiany hormonalne zachodzące w organizmie kobiety. Często prowadzą one do dużej insulinooporności i wymagają przyjmowania znacznie większych niż zwykle dawek insuliny. Dlatego też tak ważne jest, by ciężarną opiekował się doświadczony zespół lekarzy, obok ginekologa także diabetolog, który wdroży odpowiednią insulinoterapię.

Ciąża naznaczona powikłaniami

Jednak cukry to nie wszystko. Przebieg ciąży diabetyczki w ogromnym stopniu zdeterminowany jest przez staż z chorobą oraz ewentualną obecność przewlekłych powikłań cukrzycy. Już w latach 30-tych ubiegłego stulecia amerykańska lekarka Priscilla White opisała szanse na urodzenie zdrowego dziecka przez diabetyczkę, biorąc pod uwagę takie parametry, jak wiek zachorowania, czas trwania cukrzycy oraz obecność powikłań narządowych. To ona jako pierwsza mówiła o tym, że prawdopodobieństwo prawidłowego przebiegu ciąży maleje wraz z czasem trwania cukrzycy i obecnością powikłań u matki. Tzw. klasyfikacją White do dzisiaj posiłkują się ginekolodzy i diabetolodzy u planujących ciążę i ciężarnych kobiet z cukrzycą. 

Klasyfikacja White

W karcie przebiegu ciąży diabetyczki ginekolog wpisuje którąś z powyższych klas. Dla przykładu kobieta, która od 15 lat choruje na cukrzycę insulinozależną i jednocześnie przyjmuje leki na nadciśnienie tętnicze zostanie zakwalifikowana jako „cukrzyca klasy D”. Diabetyczka, która w historii swojej choroby miała wykonywany zabieg witrektomii (operacyjne „przyklejanie” odwarstwionej siatkówki), a dodatkowo przed ciążą miała albuminy w moczu albo nieprawidłowy klirens kreatyniny będzie sklasyfikowana jako „cukrzycą klasy RF”. Oczywiście im dalsza litera alfabetu, tym może nie tyle gorzej (nawet przebyte przeszczepienie narządu nie wyklucza macierzyństwa), ale na pewno tym trudniej.

Ciąża  - katalizator powikłań

Jeśli w ciążę zachodzi kobieta, mająca powikłania nerkowe lub chorobę niedokrwienną serca, to do zespołu lekarzy opiekujących się nią, oprócz ginekologa i diabetologa trzeba dołączyć nefrologa lub kardiologa. Nie wszystkie leki stosowane w ramach profilaktyki cukrzycowej choroby nerek, w nadciśnieniu tętniczym czy chorobach serca mogą być stosowane w czasie ciąży. Często w tym okresie trzeba albo zaniechać leczenia powikłań, albo odpowiednio je zmodyfikować. Z tego powodu czas oczekiwania na dziecko jest jednocześnie okresem zwiększonego ryzyka dla matki. Niestety ciąża w wielu przypadkach jest katalizatorem rozwoju już istniejących powikłań. Klasycznym przykładem są zmiany w oczach. Nawet kobiety, które wcześniej nie miały stwierdzonej retinopatii, w czasie ciąży mają większą skłonność do pękania drobnych naczyń krwionośnych w oku i często wymagają prewencyjnej laseroterapii. Natomiast diabetyczki, u których już przed ciążą istniała konieczność zabiegów laserowych z powodu retinopatii proliferacyjnej, są tym bardziej narażone na postępujące zmiany w oczach, np. na odklejenie się siatkówki. Innymi słowy, przebieg ciąży u kobiety chorującej na cukrzycę zawsze jest pewną niewiadomą, tym większą, jeśli pacjentka ma powikłania narządowe. U jednej kobiety z nefropatią ciąża nie spowoduje większego wydzielania białka z moczem, u innej dojdzie do jawnego białkomoczu, a dodatkowo do znacznego nadciśnienia tętniczego. Tego, jak dokładnie będzie przebiegała ciąża w kontekście jej wpływu na kondycję organizmu matki, nigdy nie da się do końca przewidzieć.

Zapotrzebowanie na insulinę

Sytuacji nie ułatwia fakt, że zmiany hormonalne wynikające z ciąży znacząco wpływają na glikemie. W pierwszym trymestrze wiele diabetyczek obserwuje zmniejszone zapotrzebowania na insulinę. Począwszy od 16-20 tygodnia ciąży zapotrzebowanie to wzrasta. Największe jest w trzecim trymestrze, któremu najczęściej towarzyszy znaczna insulinooporność. Wszystkiemu winne są hormony, te same które odpowiadają za występowanie tzw. cukrzycy ciążowej u zdrowych kobiet.

W okresie ciąży nie stosuje się doustnych leków hipoglikemizujących. Dlatego diabetyczki z cukrzycą typu 2 będące w ciąży przechodzą na czasową insulinoterapię.

Z tego też powodu w czasie ciąży warto korzystać z pompy insulinowej, nawet jeśli wcześniej pacjentka podawała insulinę za pomocą penów. Pompa insulinowa z takimi funkcjami jak czasowa zmiana bazy czy bolus przedłużony pozwala znacznie skuteczniej zapanować nad glikemią. Co ciekawe, im bardziej powikłana cukrzyca, tym mniej jest ona przewidywalna w zakresie jej wpływu na cukry w czasie ciąży. Pacjentki z wieloletnim stażem choroby i powikłaniami narządowymi często nie obserwują u siebie nadmiernie nasilonej insulinooporności i zwiększonego zapotrzebowania na insulinę. W tym zakresie ich ciąże bywają „łatwiejsze”, bo cukry są bardziej stabilne.

Gdzie rodzić

Kobiety, których ciąża została sklasyfikowana jako A, B lub C mogą rodzić w szpitalach o tzw. II stopniu referencyjności. Taką referencyjność posiada większość szpitali wojewódzkich, do których trafiają kobiety z ciążą zagrożoną. Natomiast diabetyczki mające powikłania narządowe przed ciążą muszą wybierać szpitale o III stopniu referencyjności. Są to szpitale kliniczne państwowych uczelni medycznych lub państwowych uczelni prowadzących działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych. Placówki o III stopniu referencyjności  są dedykowane dla kobiet o wysokim zagrożeniu ciąży, jej patologicznym przebiegu, u których jest bardzo wysokie ryzyko urodzenie wcześniaka przed 31 tygodniem ciąży. Odpowiednia placówka, w której pracuj personel doświadczony w trudnych przypadkach to niejednokrotnie jedyna szansa na szczęśliwe donoszenie ciąży u kobiety z cukrzycą przedciążową. Dzieci matek z powikłaną cukrzycą bardzo często rodzą się znacznie przed czasem. Dlatego konieczny jest wybór szpitala, który ma dobry OIOM dla noworodków. Generalnie, diabetyczki rzadko kiedy rodzą siłami natury i w terminie. Nie jest to oczywiście wykluczone, ale jest udziałem jedynie tych kobiet, które na cukrzycę przed ciążą chorowały krótko, nie miały powikłań, a ciąża przebiegała wzorcowo. W większości przypadków, z racji szybszego starzenia się łożyska u kobiet chorujących na cukrzycę, ich ciążę są rozwiązywane przez cesarskie cięcie po skończonym 37. tygodniu. Na tym etapie ciążę uznaje się za donoszoną, a dziecko jest już na tyle dojrzałe, że powinno bez problemów powinno sobie poradzić bez inkubatora.

Wyzwania dnia codziennego

Znalezienie ginekologa, który ma doświadczenie w prowadzeniu kobiety z cukrzycą przedciążową to połowa sukcesu. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę, że nawet bardzo doświadczony w ciążach diabetyczek ginekolog, rzadko kiedy jest w kompetentny w zakresie insulinoterapii przy zwiększającym się zapotrzebowaniu na insulinę. Pozostaje posiłkować się diabetologiem. I tutaj znowu, trzeba znaleźć takiego, który ma doświadczenie w ustawianiu dawek insuliny na poszczególne trymestry ciąży.

Zalecane normy dla glikemii w czasie ciąży są jeszcze bardziej wyśrubowane nie te z okresu jej planowania. O ile w okresie koncepcyjnym dopuszcza się glikemie rzędu 140 mg/dl w godzinę po posiłku, tak w ciąży cukry poposiłkowe nie powinny być wyższe niż 120 mg/dl.

Dla kobiet mieszkających w mniejszych miejscowościach, które muszą jeździec do specjalistów do oddalonych ośrodków jest to często trudne logistycznie. Im więcej lekarzy musi być zaangażowanych w opiekę nad ciężarną tym jest to większe wyzwanie organizacyjne, ponieważ wbrew temu co mówi się o konieczności pracy w zintegrowanych zespołach lekarzy, tych zespołów tak naprawdę nie ma. Z tego też powodu, diabetyczka, która zachodzi w ciążę musi się przygotować na kilka miesięcy bardzo skrupulatnego dbania o glikemie, na wykonywanie wielu badań i dużą cierpliwość w licznych kontaktach z personelem medycznym (np. położne i pielęgniarki rzadko kiedy rozróżniają cukrzycę ciążową od przedciążowej… ale to już zupełnie inna historia).