Istotą zarówno cukrzycy typu 1, jak i typu 2, jest przewlekle podwyższony poziom cukru we krwi. Stan ten często przebiega bezobjawowo lub wywołuje jedynie niespecyficzne symptomy, przez co wciąż jest zbyt późno rozpoznawany. Czym jest hiperglikemia, jakie są jej przyczyny oraz na czym polega leczenie hiperglikemii? 

Hiperglikemia - czym jest?

U osób zdrowych norma glikemii na czczo wynosi 70-99 mg/dl. Hiperglikemię definiuje się jako podwyższenie poziomu cukru we krwi na czczo ≥100 mg/dl. Szczególnym rodzajem hiperglikemii jest hiperglikemia poposiłkowa. Mamy z nią do czynienia wówczas, gdy poziom cukru we krwi 2 godziny po posiłku wynosi ≥140 mg/dl. 

Hiperglikemia może występować zarówno przejściowo (wówczas mówimy o tzw. hiperglikemii stresowej), jak i przewlekle (taka sytuacja ma miejsce w przebiegu cukrzycy typu 1 i typu 2). Nieprawidłowy wynik oznaczenia stężenia glukozy we krwi zawsze wymaga przeprowadzenia dalszej diagnostyki. [1]

Hiperglikemia - jakie są przyczyny?

Hiperglikemia jest stanem występującym zarówno w cukrzycy typu 1, jak i typu 2. Podwyższony poziom cukru we krwi w cukrzycy typu 1 wynika z niedoboru insuliny, dlatego ten typ cukrzycy określany jest mianem “insulinozależnej”. Do defektu wydzielania insuliny przez komórki trzustki dochodzi na skutek przewlekłego procesu autoimmunologicznego, w przebiegu którego komórki produkujące insulinę są niszczone przez krążące w organizmie autoprzeciwciała. Podłoże hiperglikemii w przebiegu cukrzycy typu 2 jest inne - w jej rozwoju decydującą rolę odgrywają czynniki środowiskowe - niewłaściwa dieta i wynikająca z niej otyłość oraz brak aktywności fizycznej. W cukrzycy typu 2 dochodzi do narastającego upośledzenia wydzielania insuliny, które jest proporcjonalne do insulinooporności (oporności tkanek obwodowych na działanie tego hormonu). 

Do najczęstszych przyczyn hiperglikemii u osób ze zdiagnozowaną cukrzycą zaliczamy:

  • błędy dietetyczne - spożycie produktów o dużej zawartości cukrów prostych (ciasta, słodycze, słodkie napoje, białe pieczywo);
  • nieprawidłowe przyjmowanie doustnych leków hipoglikemizujących - pomijanie dawek, stosowanie zbyt małej dawki, przyjmowanie leku o nieodpowiedniej porze;
  • błędy w insulinoterapii - podanie zbyt małej dawki insuliny lub całkowite pominięcie dawki, brak zmiany miejsc iniekcji, stosowanie przeterminowanej lub nieprawidłowo przechowywanej insuliny;
  • ostry stan zapalny, infekcja - stany te zwiększają zapotrzebowanie organizmu na insulinę, a niewydolna trzustka diabetyka nie jest w stanie wyprodukować więcej tego hormonu;
  • niski poziom aktywności fizycznej, siedzący tryb życia. [1]
W przypadku osób zdrowych przejściowa hiperglikemia może wystąpić na skutek przyjmowania niektórych leków, takich jak:
  • kortykosteroidy;
  • β-adrenolityki tj. atenolol, metoprolol, propranolol;
  • atypowe leki przeciwpsychotyczne (olanzapina, klozapina);
  • diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne;
  • antybiotyki z grupy fluorochinolonów.
Stosowanie przez pacjenta leków z wyżej wymienionych grup powinno skłaniać do częstszej kontroli glikemii, gdyż hiperglikemia może wystąpić po różnym czasie od włączenia terapii. [6]
Najczęściej pojawienie się hiperglikemii u dotychczas zdrowej osoby świadczy jednak o występowaniu u niej stanu przedcukrzycowego. Jest on definiowany jako:
  • nieprawidłowa glikemia na czczo - stan ten charakteryzuje się hiperglikemią we krwi na czczo pomiędzy 100 a 125 mg/dl;
  • nieprawidłowa tolerancja glukozy - mówimy o niej wówczas, gdy poziom cukru we krwi w 120 minucie testu doustnego obciążenia glukozą (OGTT) mieści się w zakresie 140-199 mg/dl. 
Stan przedcukrzycowy z reguły nie daje żadnych objawów i najczęściej wykrywany jest przypadkowo, przy okazji wykonywania badań z innej przyczyny. Nie należy go jednak lekceważyć, gdyż nieleczony stan przedcukrzycowy nieuchronnie prowadzi do rozwoju cukrzycy typu 2 z wszystkimi jej powikłaniami. [1]
Szczególnym rodzajem hiperglikemii jest hiperglikemia poposiłkowa, która szczególnie często występuje w cukrzycy typu 2. Przyczyną nadmiernego poposiłkowego wzrostu poziomu cukru we krwi w cukrzycy typu 2 jest zniesienie wydzielania insuliny w pierwszej, szybkiej fazie. Wykazano, że w cukrzycy typu 2 hiperglikemia poposiłkowa bezpośrednio koreluje z występowaniem powikłań sercowo-naczyniowych oraz śmiertelnością z powodu chorób układu krążenia. [5] [2]
Do innych, rzadkich przyczyn hiperglikemii zaliczamy:
  • schorzenia endokrynologiczne, np. zespół Cushinga;
  • choroby trzustki;
  • mukowiscydozę. [1]

Hiperglikemia - jakie są objawy?

W znacznej większości przypadków, w początkowym okresie hiperglikemia przebiega zupełnie bezobjawowo. Część pacjentów prezentuje następujące symptomy:
  • oddawanie dużych ilości moczu (poliuria);
  • wzmożone pragnienie (polidypsja);
  • cechy odwodnienia (utrata elastyczności skóry, wysuszenie śluzówek);
  • utrata masy ciała niezwiązana z celowym odchudzaniem;
  • osłabienie i wzmożona senność (objawy niespecyficzne);
  • nawracające zmiany ropne na skórze;
  • skłonność do infekcji dróg moczowo-płciowych.
U części pacjentów z niezdiagnozowaną dotąd cukrzycą typu 1, pierwszym objawem choroby jest kwasica ketonowa - stan zagrożenia życia, w przebiegu którego dochodzi do zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej organizmu. Nagły i znaczny niedobór insuliny powoduje, że glukoza obecna we krwi nie jest w stanie wnikać do wnętrza komórek - zachowują się one tak, jakby jej nie było. Aby pozyskać energię na drodze alternatywnej, dochodzi do rozkładu białek i tłuszczów. Produktami rozkładu tłuszczów są glicerol i kwasy tłuszczowe, które następnie metabolizowane są w wątrobie z powstaniem ciał ketonowych. Nadmiar ciał ketonowych prowadzi do wystąpienia kwasicy ketonowej - stanu, w którym pH krwi wynosi <7,35 (fizjologicznie pH krwi mieści się w granicach 7,35-7,45). 
Do objawów kwasicy ketonowej zaliczamy:
  • zmęczenie i senność;
  • zaburzenia świadomości;
  • osłabienie;
  • nadmierne pragnienie;
  • suchość w jamie ustnej;
  • wielomocz (oddawanie dużych ilości moczu);
  • zawroty i bóle głowy;
  • nudności i wymioty;
  • ból brzucha - niekiedy bardzo silny, może imitować inne ostre stany w obrębie jamy brzusznej, np. zapalenie wyrostka robaczkowego. [1]

Hiperglikemia, a cukrzyca typu 1

Hiperglikemia w przebiegu cukrzycy typu 1 spowodowana jest defektem wydzielania insuliny. Istotą tego typu cukrzycy jest przewlekły proces autoimmunologiczny skierowany przeciwko komórkom 阝wysp trzustkowych, które są odpowiedzialne za produkcję insuliny. Powstające w przebiegu choroby autoprzeciwciała (przeciwciała skierowane przeciwko własnym komórkom organizmu) “atakują” komórki trzustki produkujące insulinę. W efekcie dochodzi do bezwzględnego, całkowitego niedoboru insuliny. 
Zjawiskiem typowym dla cukrzycy typu 1 jest tzw. “efekt brzasku”, czyli powtarzalny wzrost stężenia cukru we krwi we wczesnych godzinach porannych, tuż przed przebudzeniem. Jest on spowodowany fizjologicznym uwalnianiem w godzinach wczesnoporannych (zwykle między 4 a 5 rano) hormonów o działaniu antagonistycznym do insuliny (podnoszącym poziom cukru we krwi), takich jak kortyzol, adrenalina, hormon wzrostu czy glukagon. [1]

Hiperglikemia stresowa

Hiperglikemia stresowa to wzrost poziomu cukru we krwi ≥140 mg/dl w przebiegu ostrej choroby ( np. ciężka infekcja, zawał serca, udar mózgu, rozległe oparzenia, uraz wielonarządowy). Może ona wystąpić w przebiegu ostrego schorzenia zarówno u osób bez cukrzycy, jak i u osób ze zdiagnozowaną wcześniej cukrzycą. Najczęściej hiperglikemię stresową stwierdza się u pacjentów hospitalizowanych na Oddziałach Intensywnej Opieki Medycznej. 

Hiperglikemia stresowa spowodowana jest przez:
  • wzrost aktywności układu współczulnego;
  • wydzielanie hormonów stresu (glukagon, adrenalina, kortyzol, hormon wzrostu), które wykazują działanie przeciwstawne do insuliny - podnoszą poziom cukru we krwi;
  • wzrost wydzielania cytokin prozapalnych, które nasilają hiperglikemię.
W leczeniu hiperglikemii stresowej stosuje się intensywną insulinoterapię, a stężenie glukozy we krwi w okresie ostrym powinno być utrzymywane w zakresie 140-180 mg/dl. Hiperglikemia stresowa zwykle cofa się w miarę ustępowania stanu ostrego, jednak pacjenci ci powinni szczególnie monitorować poziom glikemii, gdyż nawet u 50% w ciągu roku rozwinie się cukrzyca. [3] [4]

*cytokiny prozapalne - białka produkowane głównie przez komórki układu odpornościowego, uczestniczące w rozwoju procesu zapalnego.

Hiperglikemia - leczenie

Szczegółowy sposób leczenia hiperglikemii uzależniony jest od jej podłoża, stopnia nasilenia, czasu trwania oraz okoliczności jej towarzyszących:
  • w hiperglikemii stresowej postępowaniem z wyboru jest leczenie choroby podstawowej, która doprowadziła do epizodu hiperglikemii oraz intensywna insulinoterapia;
  • w hiperglikemii towarzyszącej cukrzycy typu 1 niezbędne jest stosowanie insuliny. Wybór preparatu oraz modelu insulinoterapii jest uzależniony od trybu życia chorego oraz pory spożywania przez niego posiłków;
  • w cukrzycy typu 2 terapię rozpoczyna się najczęściej od stosowania metforminy. Jeśli lek ten jest niewystarczający do właściwej kontroli glikemii, wówczas do terapii dołącza się doustne leki hipoglikemizujące z innych grup (m.in. pochodne sulfonylomocznika, flozyny, leki inkretynowe). W uzasadnionych przypadkach zalecane jest rozpoczęcie terapii od 2 leków, metforminy wraz z lekiem z grupy flozyn lub analogów GLP-1. Cukrzyca typu 2 jest chorobą postępującą - w przypadku nieskuteczności leczenia doustnego konieczne jest dołączenie do terapii insuliny;
  • w przypadku stanu przedcukrzycowego podstawową rolę odgrywa modyfikacja stylu życia. Stan ten jest w większości przypadków odwracalny - zmiana diety, większa aktywność fizyczna oraz wynikająca z niej utrata masy ciała mogą prowadzić do normalizacji poziomu cukru we krwi. U niektórych pacjentów ze znacznie zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 (BMI ≥35 kg/m2, pacjentki z przebytą cukrzycą ciążową) dodatkowo można rozważyć włączenie do terapii metforminy. [1]

Hiperglikemia - dieta

Podstawową rolę w leczeniu niefarmakologicznym hiperglikemii odgrywają modyfikacja diety oraz regularna aktywność fizyczna. Pacjenci z hiperglikemią powinni stosować dietę o niskim indeksie glikemicznym (IG), bogatą w świeże warzywa i białko pochodzenia roślinnego. Źródłem węglowodanów powinny być przede wszystkim pełnoziarniste produkty zbożowe, natomiast należy w największym możliwym stopniu wyeliminować z diety produkty zawierające cukry proste (słodycze, słodkie napoje, dżemy, pieczywo i makarony z białej mąki, ryż biały). Węglowodany proste wchłaniają się do krwi bardzo szybko, powodując nasilone hiperglikemie poposiłkowe. Chorzy na cukrzycę typu 1 powinni ponadto umieć oszacować zawartość węglowodanów w posiłkach, gdyż ma to bardzo duże znaczenie w dostosowywaniu posiłkowej dawki insuliny. 

Wysiłek fizyczny jest nieodłączną składową terapii cukrzycy - jego rodzaj oraz zakres wykonywanych ćwiczeń powinien być dostosowany do konkretnego pacjenta i jego problemów zdrowotnych. Zaleca się podejmowanie wysiłku fizycznego o umiarkowanej intensywności (np. spacery, pływanie, nordic walking) co najmniej 2-3 razy w tygodniu, a najlepiej codziennie. [1]

*indeks glikemiczny - wskaźnik pozwalający na klasyfikację produktów żywnościowych zawierających węglowodany w zależności od ich wpływu na glikemię poposiłkową (im jest większy, tym większy wpływ na glikemię). W hiperglikemii zaleca się spożywanie produktów o niskim IG (<55). 

Podsumowanie

Konsekwencje hiperglikemii mogą być bardzo niebezpieczne dla zdrowia, dlatego tak ważne jest regularne kontrolowanie stężenia cukru we krwi oraz wczesne reagowanie w przypadku wystąpienia wysokiego poziomu glikemii. Pacjenci regularnie doświadczający epizodów hiperglikemii powinni przeanalizować schemat przyjmowania leków oraz rodzaj spożywanych posiłków, gdyż gwałtowne skoki poziomu cukru we krwi są najczęściej spowodowane błędami dietetycznymi oraz nieprawidłowym przyjmowaniem leków i/lub insuliny. 

Bibliografia:
[1] https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.13.1.
[2] “Hiperglikemia poposiłkowa i jej znaczenie w praktyce klinicznej” B. Wolnik, E. Orłowska-Kunikowska, Choroby serca i naczyń  2007;4 (1): 10-17
[3] https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/009/031/original/12-22.pdf?1468920567
[4] https://www.mp.pl/podrecznik/pediatria/chapter/B42.168.35.
[5] https://podyplomie.pl/medycyna/26191,znaczenie-hiperglikemii-poposilkowej-i-najskuteczniejsze-metody-jej-wyrownania
[6] https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/014/342/original/39-42.pdf?1473942718