Stopa cukrzycowa - objawy, przyczyny i leczenie

Około 3 mln Polaków ma cukrzycę, co oznacza, że co jedenasta osoba zmaga się z tą chorobą. Jest to choroba przewlekła, która objawia się podwyższonym poziomem glukozy we krwi. Prawidłowa dieta, obok stosowanych w terapii cukrzycy leków hipoglikemizujących jest bardzo ważną częścią terapii prowadzącą do uzyskania normoglikemii. Nieprzestrzeganie zasad żywienia w cukrzycy czy też nieregularne stosowanie leków powodują przewlekły wzrost poziomu cukru we krwi, w wyniku którego pojawiają się powikłania cukrzycy. U co dziesiątego diabetyka takim powikłaniem jest stopa cukrzycowa, która w skrajnym przypadku może doprowadzić do amputacji stopy lub części nogi. Co powoduje rozwój stopy cukrzycowej i jak temu można zapobiegać? 

Stopa cukrzycowa- czym jest?

Stopa cukrzycowa (zespół stopy cukrzycowej) jest przewlekłym powikłaniem cukrzycy, zarówno typu 1, jak i typu 2, które jest odległym w czasie skutkiem niewyrównanej glikemii. Określenie - stopa cukrzycowa dotyczy szeregu zmian patologicznych stopy, które powstają na skutek uszkodzenia nerwów oraz naczyń krwionośnych u chorych na cukrzycę. Do typowych zmian i objawów stopy cukrzycowej należą rany i owrzodzenia, które najczęściej zlokalizowane są na części podeszwowej lub grzbietowej stopy, a także nagniotki, odciski, modzele oraz pęknięcia skóry stopy. Stopa cukrzycowa często wiąże się również z zaburzeniami czucia w stopie oraz deformacjami stopy (np. palce młoteczkowane, podwyższenie sklepienia podłużnego stopy). 

Przyczyny stopy cukrzycowej

Zgodnie z definicją WHO (ang. World Health Organization) stopa cukrzycowa to obecność infekcji, owrzodzenia (rany) i/lub destrukcji (uszkodzenia) głębokich tkanek z obecnością cech neuropatii oraz niedokrwienia o różnym stopniu zaawansowania. W tej definicji Światowej Organizacji Zdrowia zawarte są dwie najważniejsze przyczyny stopy cukrzycowej, czyli niewydolność układu krążenia oraz neuropatia cukrzycowa. 

Jednym z głównych powikłań wynikającym z hiperglikemii jest uszkodzenie ściany naczyń krwionośnych. Poza tym hiperglikemia nasila procesy zapalne i przyspiesza zmiany miażdżycowe. Powstaje blaszka miażdżycowa, która powoli zaczyna zwężać średnicę naczyń krwionośnych. Proces ten najszybciej zachodzi w małych naczyniach włosowatych. Dochodzi do niewydolności układu krążenia w kończynach dolnych, co prowadzi przede wszystkim do braku odpowiedniego odżywienia i dotlenienia tkanek. W efekcie tego długoletniego niedożywienia skóra staję się coraz cieńsza, sucha i wrażliwa. Typowe dla stopy cukrzycowej są mrowienie, uczucie chodzenie po wacie, świąd, słaba odporność na drażnienia mechaniczne i chemiczne, przebarwienia. Upośledzenie ukrwienia w stopach powoduje, że niedożywione i niedotlenione tkanki łatwiej ulegają skaleczeniom, a brak odporności i mechanizmów naprawczych powoduje, że rany trudno się goją, łatwo ulegają zakażeniom, a stosowane w leczeniu antybiotyki gorzej penetrują do zakażonych tkanek.

Drugą przyczyną stopy cukrzycowej jest neuropatia cukrzycowa. Do neuropatii, czyli do uszkodzenia nerwów dochodzi w wyniku długotrwałej hipoglikemii, w wyniku której tworzą się substancje powodujące zmiany w nerwach. Może dojść do zaniku osłonek mielinowych lub do niekorzystnych zmian w samych włóknach nerwowych. U chorych na cukrzycę z powikłaniami w postaci stopy cukrzycowej najczęściej występuje dystalna neuropatia czuciowo-ruchowa.

Dochodzi do uszkodzenia czuciowych włókien nerwowych, co powoduje pogorszenie lub zanik odczuwania dotyku, bólu i temperatury. W takiej sytuacji diabetyk nie czuje np. że woda, w której się kąpie jest za gorąca, nie czuje, że ma za ciasne buty lub nadepnął na drobny ostry kamyk. Wtedy różnego typu otarcia, drobne, a czasem nawet większe skaleczenia stóp mogą przez długi czas pozostawać niezauważone przez chorego ponieważ nie odczuwa on żadnych dolegliwości. Z kolei uszkodzenie nerwów ruchowych prowadzi do przykurczów mięśni stopy: palce przybierają formę młotkowatą, a stopa staje się wklęsła. Takie deformacje stopy cukrzycowej powodują, że zmianie ulega rozkład sił nacisku i dochodzi do przeciążenia niektórych obszarów stopy (głównie szczyty palców, okolice głów kości śródstopia, pięta). W tych przeciążonych miejscach na stopie powstają odciski, modzele, które wywołują uszkodzenie leżących głębiej tkanek i są czynnikiem ryzyka owrzodzeń. 

Dodatkowo w wyniku uszkodzenia nerwów układu autonomicznego (neuropatia autonomiczna) dochodzi do zmniejszenia potliwości stóp, co prowadzi do wysuszenia skóry i większej skłonności pęknięć stanowiących potencjalne wrota infekcji.

Wśród innych przyczyn stopy cukrzycowej wymieniane są:

• zbyt duże i/lub niewłaściwe obciążenie stóp wynikające z nieprawidłowego sposobu stawiania stopy podczas chodzenia czy np. z nadwagi;
• noszenie niewłaściwego, przede wszystkim zbyt ciasnego obuwia oraz skarpetek.

Stopa cukrzycowa - pierwsze objawy?

Pierwsze objawy stopy cukrzycowej mogą być dla diabetyka trudne do uchwycenia. Wśród najczęściej występujących wymienia się zaczerwienienie lub siność skóry stopy, zaburzenia w odczuwaniu dotyku, temperatury i bólu, mrowienie, drętwienie czy też pieczenie skóry. Co więcej, zespół objawów stopy cukrzycowej może się różnić w zależności od tego, który czynnik etiologiczny dominuje. Mówimy o stopie neuropatycznej, kiedy główną przyczyną stopy cukrzycowej jest neuropatia lub o stopie mieszanej, neuropatyczno-niedokrwiennej, kiedy u chorego występuje zarówno neuropatia, jak i niewydolność obwodowych naczyń krwionośnych. 

Do pozostałych objawów stopy cukrzycowej należą:

• sucha, pergaminowa skóra stóp
• modzele, nagniotki, otarcia na stopie
• deformacja stóp, młotkowate palce
• trudno gojące się rany
• owrzodzenia skóry
• pulsujący ból stopy lub ból stopy w nocy
• pogrubienie paznokci
• grzybica paznokci

Leczenie stopy cukrzycowej

Leczenie stopy cukrzycowej wymaga kompleksowego podejścia i działań, które są odpowiedzią na różne objawy stopy cukrzycowej. Jest to proces długotrwały, wymagający konsekwencji, systematyczności i cierpliwości. W przypadku stopy cukrzycowej w proces terapeutyczny zaangażowani są przede wszystkim tacy specjaliści jak diabetolog, chirurg, chirurg naczyniowy, ortopeda, dietetyk, podolog. 

Leczenie stopy cukrzycowej obejmuje m.in.:

• wyrównanie metaboliczne cukrzycy (modyfikacja diety i leczenie lekami obniżającymi poziom glukozy we krwi);
• leczenie zaburzeń lipidowych;
• zaprzestanie palenia tytoniu;
• odpowiednia pielęgnacja stopy;
• leczenie zakażonych owrzodzeń (antybiotykoterapia, maści, opatrunki);
• chirurgiczne opracowywanie owrzodzeń;
• stosowanie odpowiednio wyprofilowanych indywidulanie wkładek ortopedycznych, ortez;
• odpowiedni dobór obuwia;
• odciążanie chorej stopy (kule, wózek);
• przeszczep skóry w przypadku dużych ubytków.

Stopa cukrzycowa - pielęgnacja w domu

Odpowiednia pielęgnacja stopy cukrzycowej jest bardzo ważnym elementem zdrowia stóp diabetyka. O czym osoba chora na cukrzycę powinna pamiętać:

• stopy należy myć w wodzie o temp. nie wyższej niż 37°C przez max. 3-5 min
• do mycia należy stosować tylko łagodne środki myjące
   
• po kąpieli powinno dokładnie osuszyć się skórę stóp oraz przestrzenie między palcami przy pomocy miękkiej tkaniny
• w przypadku stopy cukrzycowej z suchą, pękają skórą chorzy powinni dbać o natłuszczanie skóry stóp
• paznokcie u stóp najlepiej jest skracać przy pomocy pilniczka, równo z czubkiem palca, niezbyt krótko
• nie powinno się korzystać z pumeksu, tarki lub żyletki do usuwania zrogowaceń na stopach
• nie należy również stosować maści na odciski oraz innych chemicznych środków używanych przez osoby zdrowe 
• w przypadku odcisków, modzeli, innych zrogowaceń skóry, wrastających paznokci warto skorzystać z pomocy specjalisty w osobie podologa

Stopa cukrzycowa - jaka jest profilaktyka?

U podstaw przyczyn stopy cukrzycowej (uszkodzenie nerwów i naczyń krwionośnych) leży nadmiar glukozy we krwi, czyli niewyrównana cukrzyca. Stąd też głównym działaniem zapobiegającym powstawaniu stopy cukrzycowej jest wczesne rozpoznanie cukrzycy i dbanie o normoglikemię poprzez odpowiedni styl życia (dieta, rezygnacja z używek i systematyczna aktywność fizyczna) oraz regularne stosowanie zaleconych przez lekarza leków. Ponadto profilaktyka stopy cukrzycowej obejmuje:

• leczenie miażdżycy i nadciśnienia tętniczego;
• codzienną, dokładną kontrolę stóp przez osobę chorą (również przy pomocy lusterka powiększającego), zwracając szczególną uwagę na zaczerwienienia, miejsca ucisku, opuchnięcia i pęknięcia na skórze, dokładnie należy sprawdzać przestrzenie między palcami;
• noszenie bezuciskowych bawełnianych skarpetek, odpowiedniego obuwia oraz wkładek;
• prawidłową higienę i pielęgnację stóp;
• unikanie urazów stóp - nie jest wskazane chodzenie boso, nie należy suszyć stóp suszarką do włosów czy też ogrzewać zimnych stóp przy pomocy termofora z gorącą wodą, poduszki elektrycznej czy też kładąc je na kaloryferze;
• regularną aktywność fizyczną o lekkiej lub umiarkowanej intensywności – np. codzienne spacery, które poprawiają ukrwienie (uwaga - w przypadku już istniejących zaburzeń unerwienia i ukrwienia należy ustalić z lekarzem możliwości, częstotliwość i rodzaj aktywności fizycznej).

Bardzo ważną rolę w profilaktyce stopy cukrzycowej odgrywa podolog, który:

• przeprowadza dokładny wywiad oraz badanie przedmiotowe stóp (ocenia stan skóry, bada odczucie temperatury, dotyku, wibracji oraz tętno w stopach);
• fachowo, bezpiecznie i nieinwazyjnie usuwa zrogowacenia, modzele, odciski;
• prawidłowo skraca i opracowuje paznokcie, zajmuje się korektą paznokci wrastających, wkręcających się;
• przeprowadza terapię brodawek wirusowych;
• zajmuje się terapią twardych, pękających pięt;
• ocenia poziom deformacji stóp oraz palców i odpowiednio do potrzeb pacjenta przygotowuje ortezy lub wkładki ortopedyczne;
• jeżeli pacjent zgłosił się do gabinetu z raną, zakłada odpowiedni opatrunek;
• edukuje pacjenta w zakresie prawidłowej pielęgnacji, skarpet, butów, gimnastyki stóp;
• dobiera odpowiednie kosmetyki pielęgnacyjne.

Bibliografia:

1. Mrozikiewicz-Rakowska B, Jawień A, T. Szewczyk M, Sopata M, Korzon-Burakowska A, Dziemidok P et al. Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 1. Leczenie Ran. 2021;18(3):71-114. doi:10.5114/lr.2021.110995.
2. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2021. Diabet. Prakt., 2021, 7 (1): 1-121.
3. Mishra SC, Chhatbar KC, Kashikar A, Mehndiratta A. Diabetic foot. BMJ 2017; 359 :j5064 doi:10.1136/bmj.j5064.
4. Lim JZ, Ng NS, Thomas C. Prevention and treatment of diabetic foot ulcers. J R Soc Med. 2017 Mar;110(3):104-109. doi: 10.1177/0141076816688346. Epub 2017 Jan 24. PMID: 28116957; PMCID: PMC5349377.
5. Volmer-Thole M, Lobmann R. Neuropathy and Diabetic Foot Syndrome. Int J Mol Sci. 2016 Jun 10;17(6):917. doi: 10.3390/ijms17060917. PMID: 27294922; PMCID: PMC492645
6. Fowler MJ. Mikro- i makronaczyniowe powikłania cukrzycy. Diabetologia po Dyplomie 2011; 8(4): 40-44.