Stopa cukrzycowa - jak zapobiegać, jak leczyć

Profilaktyka Zespołu Stopy Cukrzycowej to zadanie podologa, jako członka zespołu interdyscyplinarnego. Rolę tę powierzył podologowi konsensus Międzynaradowej Konferencji Diabetologicznej, która odbyła się w 1985 roku w St.Vincent we włoskim Tyrolu. Podczas konferencji przedstawiciele uczestniczących w niej krajów radzili, w jaki sposób i jakimi metodami i środkami zredukować można następstwa już wówczas epidemiologicznie rozprzestrzeniającej się cukrzycy. Podjęto wtedy postanowienia mające na celu redukcję zachorowań na zawały serca, wylewy, retinopatię, nefropatię cukrzycową oraz redukcję amputacji kończyn dolnych. Postanowiono wprowadzić na rynek pracy nowe zawody, które wspólnie z już istniejącymi utworzą zespół interdyscyplinarny.

Nowo powstały zawód podologa rozwinął się na bazie pedicurzysty. W większości krajów zachodnioeuropejskich wykonywanie zadań podologicznych wymaga od 2 do 3 letniego kształcenia w szkole podologicznej, które zawiera w sobie minimum 2000 godzin lekcyjnych teorii podologii oraz 1000 godzin praktyki zawodowej. W niektórych krajach obok podologa wyspecjalizował się zawód lekarski nazywany podiatrią (podiatrist, chiropodist). Oba zawody zajmują się stopą i podudziem: podolog pielęgnacyjnie i zachowawczo, podiatra – diagnostycznie i interwencyjnie.

Podologiczna specjalizacja zajmująca się głównie stopami osób chorych na cukrzycę to pododiabetologia.
Podolog oprócz wykształcenia odpowiadającego normom europejskim powinien dysponować następującymi umiejętnościami:

• przeprowadzanie wywiadu
• stawianie diagnozy podologicznej
• przeprowadzanie zabiegu, zaplanowanie i wykonanie terapii podologicznej
• ocena deformacji stóp i palców i odpowiednio do potrzeb pacjenta wykonanie odciążeń, ortoz lub wkładek ortopedycznych
• prawidłowe skracanie i opracowanie paznokci
• fachowe usuwanie modzeli, odcisków, brodawek
• samodzielne różnicowanie chorób skóry i paznokci
• wykonywanie indywidualnych klamer ortonyksyjnych

Pacjenci chorzy na cukrzycę rozwijają z czasem dodatkowe choroby, które są jej następstwem. Jedną z najczęstszych jest miażdżyca i niewydolność układu krążenia, co w dużych naczyniach tętniczych prowadzi do zawałów, udarów czy wylewów, a w małych - do zaburzeń siatkówki w oku (retinopatii) czy dysfunkcji nerek i konieczności ich dializowania, czyli nefropatii.
Niewydolność układu krążenia w kończynach dolnych prowadzi przede wszystkim do braku odpowiedniego odżywiania i dotleniania tkanek już z natury znajdujących się na końcu łańcucha odżywczego organizmu.
W efekcie tego długoletniego niedożywienia skóra staję się coraz cieńsza, sucha i wrażliwa. Typowe dla niej są zimne stopy, mrowienie, uczucie chodzenie po wacie, świąd, słaba odporność na drażnienia mechaniczne i chemiczne, przebarwienia.
Atroficzna skóra łatwo ulega skaleczeniom a brak odporności i mechanizmów naprawczych powoduje, że nawet małe ranki nie chcą się szybko goić. Specjaliści obradujący w St. Vincent doszli wtedy do wniosku, że ponad 50% amputacji stóp, czy palców u osób chorych na cukrzycę spowodowanych było nieprawidłowo wykonanym zabiegiem pedikiuru czy to przez samego pacjenta, czy też przez kosmetyczkę (pedicurzystę). Łatwo zrozumieć, że banalne skaleczenie skóry na stopach takich pacjentów może przeobrazić się w trudno gojącą się ranę.
Niewydolność krążeniową (angiopatię) musimy jeszcze podzielić na niewydolność tętniczą nazywaną fachowo arteriopatią oraz żylną – wenopatią. W wyniku angiopatii dotknięci nią pacjenci mają skłonności do rozwijania ran poniżej kostki, czyli na palcach i podeszwach stóp. W wypadku wenopatii mamy do czynienia z żylacznością i obrzękami, a wtedy powstają rany, nieraz bardzo rozległe i intensywnie sączące. Ich gojenie utrudnia dysfunkcja układu limfatycznego.
W obu jednak wypadkach rany nie goją się głównie dlatego, że w kończynach dolnych istnieje permanentny niedobór tlenu, a system immunologiczny nie jest w stanie samodzielnie przeprowadzić działań naprawczych.

Drugim problemem stóp u osób chorych na cukrzycę jest jej kolejne następstwo: neuropatia.
Neuropatia cukrzycowa to zespół 3 neuropatii rozwijających się równocześnie lub w różnym tempie.
Pierwsza z nich to neuropatia motoryczna, która prowadzi do przykurczów mięśni stopy: palce przybierają formę młotkowatą a stopa z normalnej staje się wklęsła. Sytuacja ta powoduje, że obciążenie na stopach ulega zmianie i stawy predysponowane mogą łatwiej ulec przeciążeniom rozwijając w tych miejscach modzele, odciski i w rezultacie rany.
Druga neuropatia dotyczy tkanki nerwowej odpowiedzialnej za przekazywanie impulsów z peryferii do mózgu. Stwarza to zagrożenie, że nawet poważne skaleczenie czy uszkodzenie stopy (nawet złamanie!) wywołujące u każdego zdrowego człowieka ból i natychmiastową reakcję, nie zostaje zarejestrowane przez mózg osoby chorej na cukrzycę i neuropatię czuciową. Chorzy nie odczuwają zmian temperatury, struktury podłoża, obecności obcego ciała we własnym bucie czy właśnie skaleczenia.
Trzecia neuropatia typowa dla cukrzycy nazywana jest neuropatią autonomiczną i polega na zaniku tkanki nerwowej stymulującej produkcję gruczołów potowych. Prowadzi to podobnie, jak w wypadku miażdżycy do wysychania skóry, powstawaniu w miejscach przeciążeń modzeli, odcisków, pękania naskórka.

Jak widać z tego krótkiego i dość uproszczonego wytłumaczenia procesów zachodzących w kończynach dolnych u osób chorych na cukrzycę, choroba ta jest chorobą bardzo złożoną i podstępną. Jej przewrotność polega głównie na tym, że rozwija się nieraz bardzo długo niezauważalnie. Choroba niezauważona staję się automatycznie chorobą nieleczoną, a w związku z tym jej następstwa mogą rozwijać się równie niezauważenie. Bardzo często zdarza się, że w chwili postawienia diagnozy cukrzycy, chory przeżył już kilka tzw. głuchych zawałów, a w jego stopach doszło już do nieodwracalnych zmian motorycznych.
Najbardziej groźne w skutkach jest połączenie obu następstw cukrzycy: angiopatii i neuropatii cukrzycowej. Zdarza się tak w ok. 30% przypadków. Ten zespół chorobowy może prowadzić do DNOAP (skrót od Diabetyczno-Neuro-Osteo-Arteriopatii, in. Stopy Charcot’a). To właśnie w tej grupie pacjentów na całym świecie co 3 minuty amputowane są czyjeś palce lub, stopy lub całe kończyny.

Amputacje mają swoje konsekwencje zdrowotne: u ok. 50% operowanych rozwijają się infekcje ran, których leczenie jest bardzo długotrwałe, bardzo kosztowne i nierzadko kończy się niepowodzeniem oraz koniecznością dokonywania dalszych amputacji. Dla pacjentów, u których rany udaje się uleczyć, niebezpieczeństwo recydywy w ciągu najbliższych 5 – 7 lat wzrasta aż do 70 %. Nic zatem dziwnego, że w krajach, w których zachorowalność na cukrzycę jest bardzo wysoka, postanowiono wprowadzić system prewencyjny powołując zawód podologa powierzając mu rolę rolę dzwonka alarmowego.

Pacjenci, u których zdiagnozowano oba opisane powyżej powikłania cukrzycowe poddawani są (w tych krajach!) regularnym zabiegom podologicznym. W Niemczech, od 2002 roku, kiedy to zaczęła obowiązywać ustawa o zawodzie podologa, liczba amputacji spadła o ok. 18% (dane na podst. statystyki AOK, 2012 r.).

Pododiabetologia to opieka nad nad pacjentami ze Stopami Podwyższonego Ryzyka, a od osoby ją wykonującej wymagane są:

• umiejętność oceny stopnia ryzyka
• znajomość powikłań cukrzycowych

Zespół Stopy Cukrzycowej nazywany jest ostatnio coraz częściej podopatią cukrzycową. Profilaktyka owrzodzeń praktykowana w gabinecie podologicznym jest de facto profilaktyką amputacji.

Według przewodniczącego Niemieckiego Towarzystwa Diabetologicznego

JEDYNIE DOKŁADNE, PEDANTYCZNE i NIEINWAZYJNE USUNIĘCIE ROGOWACEŃ NA STOPACH OSÓB CHORYCH NA CUKRZYCĘ MOŻE ZAPOBIEC POWSTAWANIU U NICH OWRZODZEŃ.

A oto zadania, jakie powinien spełniać podolog jako System wczesnego ostrzegania
u osób chorych na cukrzycę i jej następstwa:

• regularne zabiegi profilaktyczne i lecznicze
• monitorowanie pacjentów – screening pododiabetologiczny
• kontrola stanu skóry, unerwienia
• kontrola obuwia, tekstyliów
• wykonywanie wkładek korygujących, odciążających, ortoz
• nieinwazyjne usuwanie odcisków, modzeli, rozpadlin
• korekta paznokci wrastających, wkręcających się
• zalecenia pielęgnacyjne, dobór odpowiedniego kremu

Dodać przy tym należy, że fachowo wykonany zabieg podologiczny wymaga wyjątkowej ostrożności i poczucia odpowiedzialności oraz zachowania standardów higieny w gabinecie.

Zadania podologa to również poradnictwo dotyczące

• mycia i suszenia
• kąpieli i dodatków do nich
• środków do pielęgnacji skóry
• skarpet i butów
• gimnastyki stóp

oraz udzielenie wskazówek, według których pacjenci sami w domu mogą uniknąć ryzyka zachorowania na owrzodzenie cukrzycowe.

Pacjent powinien:

• Codziennie dokładnie kontrolować swoje stopy (również przy pomocy lusterka powiększającego), zwracając szczególną uwagę na zaczerwienienia, miejsca ucisku, opuchnięcia i pęknięcia na skórze. Szczególnie dokładnie sprawdzać przestrzenie między palcami.
• każdorazowo kontrolować obuwie przed założeniem
• Nosić skarpetki bawełniane bezuciskowe
• kąpiele stóp w wodzie o temp. nie wyższej niż 37°C, max. 3-5 min
• Stosować tylko łagodne środki myjące
• Po kąpieli dokładnie osuszać stóp i przestrzeni między palcami przy pomocy miękkiej tkaniny
• Wskazana codzienna gimnastyka stóp
• Paznokcie u stóp skracać tylko przy pomocy pilniczka
• Zimne stopy owijać warstwami wełny owczej, a na to naciągać skarpetki wełniane

Pacjent NIE powinien:

• nosić ciasnych i płytkich butów
• nosić tekstylia ze sztucznych tworzyw
• chodzić boso nawet po mieszkaniu
• ogrzewać zimne stopy przy pomocy termofora z gorącą wodą, poduszki elektrycznej czy też kładąc je na kaloryferach,
• suszyć stóp suszarką do włosów
• używać tarki lub żyletki do usuwania rogowaceń na stopach
• zbyt często przeprowadzać kąpieli stóp z dodatkiem środków dezynfekujących, ściągających, wysuszających (szare mydło, sól)
• stosować do pielęgnacji skóry środków dezynfekujących lub kremów z zawartością mocznika (lub innych kwasów) powyżej 10%

Gwoli rzetelności przekazywanych tutaj informacji dodać należy, że w Polsce pomimo Deklaracji z St. Vincent zawód podologa nie zaistniał jeszcze w taki sposób, jak w innych krajach. Od stycznia 2015 znalazł się na liście zawodów paramedycznych, tzn. takich, do których wykonywania nie potrzeba żadnego kształcenia.
Polskie Towarzystwo Podologiczne od lat czyni starania, aby i u nas zawód ten zaistniał zgodnie z normami i wskazaniami Międzynarodowego Stowarzyszenia Podologów i Podiatrystów FIP.
Osobom potrzebującym pomocy specjalisty możemy tylko radzić, żeby dokładnie sprawdziły wykształcenie i kompetencje podologa, któremu zamierzają powierzyć swoje stopy. Same dyplomy czy przynależność do PTP nie są gwarantem kompetencji i umiejętności tych, którzy podają się za podologów.

Magdalena Hafezi-Chojecka Podolog, Przewodnicząca Poskiego Towarzystwa Podologicznego,
B.Sc. Komplementaere Medicine, sprawuje nadzór w Centrum Podologicznym® Łodzi, Rzeszów, Tarnów, Nowy Targ.