Cukrzyca posteroidowa - diagnostyka i leczenie

Glikokortykosteroidy są powszechnie stosowanymi lekami - wykorzystuje się je m.in. w leczeniu schorzeń dermatologicznych, reumatologicznych, pulmonologicznych a także u pacjentów po transplantacjach narządów. Szacuje się, że 1-2% populacji ogólnej leczony jest przy pomocy glikokortykosteroidów. Leki te dzięki swym właściwościom przeciwzapalnym i immunosupresyjnym są niezwykle skuteczne, jednak ich stosowanie wiąże się z licznymi działaniami niepożądanymi. Jednym z nich jest tzw. cukrzyca posteroidowa - jak się ona objawia i na czym polega jej leczenie?

Ryzyko rozwoju cukrzycy w przebiegu steroidoterapii

Dokładne dane dotyczące ryzyka rozwoju cukrzycy u pacjentów leczonych przy pomocy glikokortykosteroidów nie są znane. Szacuje się, że częstość występowania hiperglikemii (niespełniającej kryteriów rozpoznania cukrzycy) posteroidowej wynosi około 10-12%. 

Największe ryzyko rozwoju cukrzycy występuje przy stosowaniu glikokortykosteroidów o działaniu systemowym (w postaci doustnej i/lub dożylnej). Stosowanie sterydów miejscowo (w postaci kropli, kremów, maści, aerozoli, iniekcji dostawowych) jest związane z mniejszym prawdopodobieństwem hiperglikemii, jednak stosowanie ich na dużą powierzchnię skóry również może prowadzić do hiperglikemii. Istnieje reguła, że im większa dawka glikokortykosteroidu i dłuższy czas jego stosowania, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia cukrzycy. [1]

Prawdopodobieństwo wystąpienia cukrzycy po glikokortykosteroidach

Do czynników ryzyka rozwoju cukrzycy posteroidowej zaliczamy:

• leczenie dużymi dawkami glikokortykosteroidów;
• stosowanie sterydów systemowo (w postaci doustnej, dożylnej);
• długotrwałą sterydoterapię;
• podeszły wiek pacjenta;
• nadwagę lub otyłość;
• wcześniejsze występowanie nieprawidłowej tolerancji glukozy lub nieprawidłowej glikemii na czczo;
• występowanie cukrzycy w najbliższej rodzinie.

Warto zaznaczyć, że glikokortykosteroidy mogą być nie tylko przyczyną wtórnej cukrzycy, ale także dekompensacji wcześniej zdiagnozowanej cukrzycy typu 1 lub typu 2. [1] [2]

Cukrzyca posterydowa a cukrzyca typu 2

Patomechanizm rozwoju cukrzycy posteroidowej oraz cukrzycy typu 2 jest zbliżony - opiera się na rozwoju insulinooporności, a w jej konsekwencji - względnego niedoboru insuliny. Glikokortykosteroidy stymulują produkcję glukozy w wątrobie (glukoneogenezę) oraz hamują wychwyt glukozy przez mięśnie szkieletowe oraz tkankę tłuszczową. Efektem tego jest zwiększenie stężenia glukozy we krwi - nie jest ona w stanie wniknąć do wnętrza komórek. 

Także objawy kliniczne obu rodzajów cukrzycy mogą być bardzo podobne. Zaliczamy do nich:

• wzmożone pragnienie;
• nadmierne oddawanie moczu;
• osłabienie, senność;
• skłonność do infekcji układu moczowo-płciowego.

Objawy cukrzycy posteroidowej pojawiają się zwykle w ciągu pierwszych 6-8 tygodni leczenia. Przed włączeniem leku pacjent powinien zostać poinformowany przez lekarza o zwiększonym ryzyku rozwoju hiperglikemii i/lub cukrzycy. Wskazana jest samoobserwacja przez pacjenta, czy pojawiają się wyżej wymienione objawy kliniczne, a w razie ich wystąpienia - niezwłoczna konsultacja z lekarzem. [2] [3]

Leczenie cukrzycy posteroidowej

Dotychczas nie opublikowano odrębnych wytycznych dotyczących leczenia cukrzycy posteroidowej. Uznaje się, że postępowanie terapeutyczne powinno być takie same, jak przy rozpoznaniu cukrzycy typu 2. Pierwszym krokiem powinna być modyfikacja diety (zwłaszcza zmniejszenie spożycia cukrów prostych) oraz zwiększenie aktywności fizycznej. Jeżeli postępowanie niefarmakologiczne okaże się niewystarczające do kontroli glikemii, wówczas do leczenia włącza się leki doustne - metforminę, pochodne sulfonylomocznika, preparaty z grupy agonistów GLP-1 (tzw. leki inkretynowe). Jeżeli cele nie zostaną osiągnięte przy pomocy terapii lekami doustnymi, wówczas należy rozważyć podawanie insuliny do posiłków w dawce dobowej 0,2-0,3 j./kg masy ciała. 

Jeśli stężenie glukozy przekracza wartość 300 mg/dl -  wówczas leczeniem z wyboru jest insulinoterapia. Stosuje się insulinę w dawce dobowej 0,5 j/kg masy ciała. 

W każdym przypadku należy dążyć do zmniejszenia dawki glikokortykosteroidów do najmniejszej możliwej lub rozważyć zamianę leku na inny (o słabszym działaniu, niepowodujący w takim stopniu zaburzeń gospodarki węglowodanowej). 

Wielu pacjentów zastanawia się, czy cukrzyca posterydowa jest uleczalna. U części pacjentów, po zakończeniu terapii glikokortykosteroidami, zaburzenia gospodarki węglowodanowej ustępują samoistnie. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów leczonych przez krótki czas, małymi dawkami sterydów. U chorych leczonych sterydami przewlekle, zwłaszcza stosowanymi doustnie w dużej dawce, znacznie częściej dochodzi do rozwoju cukrzycy, która wymaga przewlekłego leczenia hipoglikemizującego. [1] [2]

Zakończenie

Osoba, u której rozwinęła się hiperglikemia podczas terapii glikokortykosteroidami, powinna pozostawać pod ścisłą kontrolą diabetologa. Niezbędna jest weryfikacja, czy cukrzyca ma związek wyłącznie ze stosowaniem leków o działaniu hiperglikemizującym,czy jest to inny typ cukrzycy, który ujawnił się dopiero po zastosowaniu glikokortykosteroidów. 

Bibliografia:

[1] Interna Szczeklika 2022, A. Szczeklik, P. Gajewski, Medycyna Praktyczna, Kraków 2022

[2] Cukrzyca posteroidowa – diagnostyka i leczenie - Wytyczne - Diabetologia - Medycyna Praktyczna dla lekarzy (mp.pl)

[3] Cukrzyca posteroidowa – czy jest coś nowego? - Artykuły - Insulinoterapia - Medycyna Praktyczna dla lekarzy (mp.pl)