Hiperurykemia - objawy, diagnostyka, leczenie

Szacuje się, że w krajach zachodnich problem hiperurykemii dotyka aż 3-6% mężczyzn i 1-2% kobiet. Zjawisko to ściśle związane jest ze stylem życiem i zwykle współwystępuje z innymi chorobami cywilizacyjnymi, takimi jak nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca. Czym jest hiperurykemia i jak się ona objawia? 

1. Hiperurykemia - czym jest?

Kwas moczowy jest końcowym produktem metabolizmu puryn - związków wchodzących w skład kwasów nukleinowych (DNA, RNA). W warunkach fizjologicznych jest on wydalany głównie z moczem, a w mniejszej ilości wraz z kałem. Mianem hiperurykemii określa się stężenie kwasu moczowego w surowicy >7 mg/dl. Z hiperurykemią często współistnieje otyłość, nadciśnienie tętnicze, podwyższone stężenie cholesterolu. Podwyższony poziom kwasu moczowego stanowi niezależny czynnik ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, dlatego tak istotne jest aktywne poszukiwanie i leczenie hiperurykemii. [1]

2. Jakie są objawy hiperurykemii?

Hiperurykemia u części pacjentów może przebiegać bezobjawowo. W wyniku długotrwałego podwyższenia poziomu kwasu moczowego w surowicy, sole tego kwasu odkładają się w tkankach, szczególnie w stawach, powodując upośledzenie ich funkcji oraz dolegliwości bólowe. Odkładające się sole kwasu moczowego mogą indukować stan zapalny w stawach i wyzwalać objawy dny moczanowej. 

Dna moczanowa najczęściej występuje u mężczyzn >40 roku życia oraz u kobiet w okresie pomenopauzalnym. Napad dny moczanowej charakteryzuje się:

• •nagłym, bardzo silnym bólem i obrzękiem stawu;
• skóra wokół zajętego stawu jest zwykle napięta, błyszcząca, zaczerwieniona, ze złuszczającym się naskórkiem;
• objawom stawowym mogą towarzyszyć gorączka, dreszcze, uczucie ogólnego rozbicia. 

Objawy najczęściej dotyczą I stawu śródstopno-paliczkowego (w obrębie palucha) i charakterystyczne jest to, że zwykle występują wcześnie rano. Mogą dotyczyć także stawów skokowych lub kolanowych.

Nieleczony napad dny trwa 7-14 dni, po czym objawy stopniowo samoistnie wygasają. W okresach międzynapadowych nie obserwuje się żadnych objawów choroby, pacjenci funkcjonują zupełnie normalnie. Wraz z długością trwania choroby napady występują coraz częściej, dochodzi do przewlekłych zmian zapalnych w stawach. Z czasem złogi moczanów odkładają się nie tylko w stawach, ale także w innych tkankach tworząc tzw. guzki dnawe. U około 30% pacjentów z dną moczanową współistnieje kamica nerkowa, która może objawiać się występowaniem epizodów kolki nerkowej. Zmiany w nerkach mogą predysponować do rozwoju nadciśnienia tętniczego. [1] [2]

3. Przyczyny hiperurykemii

Hiperurykemię dzielimy na:

a. pierwotną - spowodowana genetycznie uwarunkowanymi nieprawidłowościami enzymów uczestniczących w syntezie puryn;

b. nabytą - jej przyczyny mogą być różnorodne, zaliczamy do nich:

• zwiększoną podaż puryn w diecie - dieta bogata w pokarmy mięsne, buliony, owoce morza;
• zwiększoną podaż fruktozy - duże spożycie owoców i soków owocowych;
• przyspieszony rozkład ATP - nadużywanie alkoholu;
• nadmierny wysiłek fizyczny;
• uraz fizyczny lub zabieg operacyjny;
• przyjęcie niektórych leków (cyklosporyny, kwasu acetylosalicylowego, diuretyków pętlowych lub tiazydowych)
• wzmożony rozpad nukleotydów w ustroju - nowotwory układu krwiotwórczego, mononukleoza, a także w wyniku radioterapii lub chemioterapii;
• zmniejszone wydalanie kwasu moczowego wraz z moczem - w niektórych chorobach nerek np. u chorych z torbielowatością nerek.

Znacznie częściej występuje hiperurykemia nabyta, głównie spowodowana stylem życia (nieodpowiednia dieta, otyłość, nadużywanie alkoholu). [1]

*ATP - adenozynotrójfosforan, nośnik energii w komórkach.

4. Hiperurykemia - leczenie 

W przypadku hiperurykemi bezobjawowej, czyli przypadkowo zdiagnozowanym podwyższeniu stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi, leczenie opiera się na postępowaniu niefarmakologicznym. Polega ono na:

• modyfikacji diety - należy wyeliminować pokarmy bogate w związki purynowe (buliony mięsne,wywary z mięsa i kości, galarety mięsne, konserwy, grzyby, podroby, sardynki, śledzie, dziczyzna, czekolada, mocna kawa i herbata);
• zwiększeniu spożycia niskotłuszczowych produktów mlecznych (chude twarogi, jogurty) oraz warzyw;
• unikaniu produktów słodzonych syropem glukozowo-fruktozowym;
• ograniczeniu spożywania alkoholu (zwłaszcza piwa), a najlepiej całkowitym zaprzestaniu spożywania;
• unikaniu głodówek, regularnym spożywaniu posiłków;
• zmniejszeniu masy ciała u osób z nadwagą i/lub otyłością;
• odpowiedniej dziennej podaży płynów (2-2,5 l/dobę niegazowanej wody);
• unikaniu stosowania leków podwyższających poziom kwasu moczowego (kwas acetylosalicylowy, diuretyki tiazydowe i pętlowe).

Leczenie napadu dny moczanowej

W przypadku ostrego napadu dny moczanowej stosuje się następujące leki:

• kolchicynę;
• preparaty z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych mp. diklofenak, ketoprofen;
• glikokortykosteroidy - doustnie lub w postaci iniekcji dostawowych.

Podczas napadu dny moczanowej nie powinno się stosować kwasu acetylosalicylowego, ponieważ podwyższa on stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi. 

Leczenie przewlekłe

Nieodłącznym elementem długoterminowej terapii dny moczanowej jest omówione powyżej postępowanie niefarmakologiczne (modyfikacja diety, zmniejszenie masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej). Dodatkowo stosuje się leki zmniejszające stężenie kwasu moczowego we krwi, takie jak:

• allopurinol - lek pierwszego wyboru;
• febuksostat - lek drugiego rzutu, stosowany w przypadku gdy allopurinol był nieskuteczny lub występowały działania niepożądane;
• peglotykaza - lek stosowany u chorych z częstymi zaostrzeniami choroby, u których nie można osiągnąć docelowego stężenia kwasu moczowego za pomocą wyżej wymienionych leków. 

Celem leczenia przewlekłego jest utrzymanie stężenia kwasu moczowego w surowicy <6 mg/dl, a u chorych z:

• guzkami dnawymi;
• przewlekłą artropatią (uszkodzeniem stawów);
• częstymi napadami dny

dąży się początkowo do stężenia <5 mg/dl. 

Leczenia przewlekłego nie zaleca się u pacjentów z hiperurykemią bezobjawową ani po pierwszym w życiu napadzie dny. Terapię przewlekłą można rozpocząć po minimum 2 tygodniach od ustąpienia ostrego napadu dny. W przypadku wystąpienia kolejnego napadu dny już po włączeniu terapii, nie należy jej przerywać. 

Bardzo ważne jest także leczenie chorób współistniejących: nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, hiperlipidemii. [1] [3]

Zakończenie

Wraz ze starzeniem się społeczeństwa, zmianą nawyków dietetycznych i coraz mniejszą aktywnością fizyczną, znacznie wzrasta liczba pacjentów z hiperurykemią. Znajomość czynników ryzyka oraz objawów charakterystycznych dla dny moczanowej może zwiększyć świadomość społeczną na temat zagrożenia, jakie stanowi nawet bezobjawowa hiperurykemia. 

Bibliografia: 

[1] Podręcznik Interna - Medycyna Praktyczna: Dna moczanowa (mp.pl)

[2] Bezobjawowa hiperurykemia w praktyce lekarza rodzinnego | Kanecki | Forum Medycyny Rodzinnej (viamedica.pl)

[3] Medycyna po Dyplomie - Postępowanie w hiperurykemii. Zalecenia ACR 2012