Rak trzustki a cukrzyca

U pacjentów chorujących na cukrzycę istnieje zwiększone ryzyko rozwoju różnego rodzaju nowotworów. Szczególnie dotyczy to raka wątroby, endometrium, jelita grubego, piersi oraz trzustki. W poniższym artykule skupimy się na nowotworze trzustki, który z uwagi na stale rosnącą zapadalność i skąpoobjawowy początek choroby stanowi duże wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne.

Trzustka i cukrzyca

Trzustka jest narządem wchodzącym w skład układu wewnątrzwydzielniczego i składa się z 2 części:

• zewnątrzwydzielniczej - odpowiada ona za wytwarzanie enzymów trawiennych (trypsyna, chymotrypsyna, elastaza, lipaza, alfa-amylaza). 
• wewnątrzwydzielniczej - jej funkcją jest wytwarzanie hormonów, takich jak insulina, glukagon i somatostatyna.

Cukrzyca stanowi zarówno czynnik ryzyka zachorowania na raka trzustki, jak i może być jego pierwszym objawem. Ryzyko zachorowania na raka trzustki wiąże się zasadniczo z cukrzycą typu 2, będącą wynikiem nadwagi lub otyłości i hiperinsulinemii. Początkowo jest rezultatem występującej insulinooporności i hiperinsulinemii, na dalszych zaś etapach choroby stanowi konsekwencję podawania insuliny w trakcie insulinoterapii. Wynika to z faktu, iż insulina oprócz swojego działania metabolicznego, działa również stymulująco na receptor insulinopodobnego czynnika wzrostu I (IGF-1), przez co pobudza namnażanie, a hamuje obumieranie komórek. Hiperglikemia sprzyja także rozwojowi nowotworów poprzez nasilenie stresu oksydacyjnego i produkcję wolnych rodników, które bezpośrednio uszkadzają DNA. Cukrzyca typu 1 również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem choroby nowotworowej (o ok. 20%), jednak ryzyko to nie jest ściśle związane z rozwojem nowotworu konkretnego narządu.

Warto podkreślić, że pojawienie się cukrzycy u pacjenta z prawidłową masą ciała, szczególnie po 50 roku życia, należy różnicować z rakiem trzustki. Diagnostykę należy rozpocząć tym szybciej, im więcej jest dodatkowych czynników ryzyka (utrata masy ciała, podeszły wiek, rodzinne obciążenie rakiem trzustki).

Objawy raka trzustki

Nowotwór trzustki bywa określany mianem “cichego zabójcy”, ponieważ na wczesnym etapie rozwoju może nie dawać żadnych charakterystycznych objawów. W początkowym okresie choroby mogą występować takie niespecyficzne symptomy, jak:

• uczucie wzdęcia, pełności;
• dyskomfort w jamie brzusznej;
• utrata masy ciała;
• nudności i/lub wymioty;
• biegunka.

W bardziej zaawansowanym etapie choroby nowotworowej pojawiają się następujące objawy:

• żółtaczka mechaniczna (zażółcenie skóry i błon śluzowych spowodowane uciśnięciem przewodu żółciowego wspólnego przez raka głowy trzustki);
• uporczywy świąd skóry;
• opasający ból w nadbrzuszu promieniujący do pleców;
• wymioty;
• objaw Courvoisiera - powiększony, niebolesny pęcherzyk żółciowy u chorego z żółtaczką, wyczuwalny przez powłoki skórne w badaniu fizykalnym;
• pojawienie się cukrzycy lub stanu przedcukrzycowego;
• ostre zapalenie trzustki;
• zakrzepica żył głębokich;
• krwawienie z przewodu pokarmowego
• wyniszczenie.

Pojawienie się powyższych objawów zwykle świadczy o dużym zaawansowaniu nowotworu i złym rokowaniu.

Do czynników ryzyka rozwoju raka trzustki zalicza się:

• palenie tytoniu;
• otyłość;
• cukrzyca - zwłaszcza wieloletnia, niewyrównana;
• przewlekłe zapalenie trzustki (zwłaszcza dziedziczne);
• duże spożycie masła, tłuszczów nasyconych, czerwonego mięsa, wysoko przetworzonych pokarmów;
• ekspozycja na substancje chemiczne (pestycydy, pył krzemowy, związki niklu i chromu, rozpuszczalniki węglowodorowe);
• predyspozycyjne genetyczne;
• genetyczne zespoły nowotworowe (zespół Peutza i Jeghersa, zespół Lyncha, zespół Li Fraumeni, zespół von Hippla Lindaua).

Rozpoznanie raka trzustki

Podstawową metodę diagnostyki obrazowej raka trzustki stanowi tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy z dożylnym podaniem środka kontrastowego. Badanie to pozwala na wykrycie raka oraz ocenę stopnia zaawansowania nowotworu. Przyjmuje się, że na podstawie wyniku badania TK można przewidzieć chirurgiczną resekcyjność nowotworu z dokładnością do 80-90%. Niektórzy chorzy wymagają przeprowadzenia dodatkowych badań - jednym z nich jest endoskopowe badanie ultrasonograficzne (EUS). Badanie to umożliwia zobrazowanie wnętrza przewodu pokarmowego oraz pobranie materiału do badania (biopsja). Jest ono przydatne u chorych z podejrzeniem raka trzustki, u których tomografia komputerowa nie uwidoczniła guza w obrębie gruczołu.

Wyniki rutynowych badań laboratoryjnych są na ogół nieswoiste i mogą polegać na nieznacznych nieprawidłowościach w aktywności enzymów wątrobowych, podwyższonym poziomie glukozy oraz niedokrwistości. Również rutynowe badanie USG jamy brzusznej nie jest wystarczająco czułe, aby zobrazować nowotwór na wczesnym etapie zaawansowania.

Zakończenie

Rak trzustki pozostaje jedną z głównych przyczyn zgonów w przebiegu nowotworów na świecie. Aż w 80-90% przypadków zostaje zdiagnozowany zbyt późno - w nieresekcyjnym stadium, co jest spowodowane niecharakterystycznymi objawami tego nowotworu oraz brakiem czułych i swoistych badań przesiewowych. W przypadku zdiagnozowania cukrzycy typu 2 u pacjenta > 50 r.ż. bez nadwagi i/lub otyłości, powinno się przeprowadzić diagnostykę w kierunku nowotworu trzustki.

Bibliografia:

[1] Podręcznik Interna - Medycyna Praktyczna: Rak trzustki (mp.pl)

[2] 10-21.pdf (podyplomie.pl)

[3] Choroby Wewnętrzne Davidson tom 1-3, wydawnictwo Edra Urban& Partner, Wrocław 2020

[4] Rak trzustki a cukrzyca - Diagnostyka - Diabetologia - Medycyna Praktyczna dla lekarzy (mp.pl)